个险收展新人衔接培训之理赔基础知识与单证填写

理赔基础知识与单证填写,出险后怎么办？,联想.,能不能赔？怎么赔？,谁来申请？需要哪些资料？,谁来领钱？能赔多少钱？,？,二、理赔申请人资格介定,一、概述,三、理赔申请所需资料,目录,CONTENTS,四、能不能理赔、怎么赔,五、理赔理算原则,一、概述,寿险理赔,概述：是指保险合同所约定的保险事故发生后，被保险人或受益人提出赔偿或给付保险金请求时，保险人按合同履行赔偿或给付保险金的行为过程。,一、概述,理赔依据,保险法,合同约定,受理条件,合同有效事故真实出险人为保单相关利益人（一般为被保险人本人，特殊情况为投保人，但必须为含投保人身故后有免交保费责任的）在有限期内（事故发生在有效期内，索赔申请在有效期内）提供资料齐全（医疗类、定额给付类、身故类）,一、概述,受理流程,报案（柜面、网点、电话、委托等）提交理赔资料初审调查理算复核、审批、上报结案（收据、批单）,一、概述,二、理赔申请人资格介定,申请人（受益人）,申请人是依照法律法规或保险合同的约定，对人身保险合同的保险金享有请求权的人以及有权要求豁免保险费的人。在人身保险合同中享有保险金请求权的人包括受益人、被保险人、被保险人的继承人以及其他依法享有保险金请求权的人。,二、理赔申请人资格介定,谁来申请,多个受益人时，应委托其中一个申请，出具委托书和身份证明。对于保险合同未指定受益人，或未明确指定（如“法定”），或所有受益人丧失、放弃受益权的，应视情况及金额由公证部门出具公证书或由法院确定保险金领款人及份额。,二、理赔申请人资格介定,申请人享有保险金请求给付的权利，同时须履行向保险公司提供索赔必须的各种资料的义务。申请人可以是受益人本人或其监护人。,（一）身故保险金的申请人为保险合同约定的身故受益人。没有指定身故受益人，由法定受益人受益。（第一顺序：父母、配偶、子女；第二顺序人：兄弟、姐妹、祖父母、外祖父母）,（二）非身故保险金的申请人为被保险人本人。如住院医疗AB,及各种卡单的医疗、津贴、残疾或全残。,申请资格的确认,二、理赔申请人资格介定,（四）受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。,申请资格的确认,（三）受益人为无民事行为能力者或者限制行为能力者，由其法定监护人提出索赔申请。例如:未成年人由其父亲或母亲申请。被保险人若痴、呆、傻等无民事行为能力由其配偶提出申请。,二、理赔申请人资格介定,三、申请理赔需要哪些资料,必须的共性材料：理赔申请书保险合同和最近一次交费凭证受益人的身份证和户籍证明，如委托他人的还需出具理赔委托书被保险人身份证明受益人银行帐号申请人与被保险人关系证明本公司认为必要的其他材料,三、理赔申请所需资料,申请人与被保险人关系证明,三、理赔申请所需资料,1.户口本（所有人在同一户口本上）2.出生证明（仅限于未成年人）3.户籍关系证明村委会或街道办事处出具的证明4.加盖村委会或派出所章保险金继承协议书,门诊（疾病、意外）,门诊费用类型一般包括：西药费用、中成药费、治疗费用、检查费用、手术费用、其它费用,三、理赔申请所需资料,门诊病历或病情证明门诊发票处方签或药品明细治疗费明细检查报告,住院（疾病、意外）,疾病诊断证明病历出院小结住院费用收据、发票住院病人明细结帐清单或医嘱单转院证明或记录,三、理赔申请所需资料,重大疾病,被保险人在本公司指定或认可的医疗机构出具的诊断证明书及病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告与疾病有关的各项检查报告,三、理赔申请所需资料,住院病历出入院证明病理、CT等检查报告,残疾、高残,残疾（后遗障碍）的评价被保险人因意外伤害或疾病造成身体残疾，应在治疗结束后，由本公司指定或认可的医疗机构进行鉴定。如果自被保险人受意外伤害或患病之日起180天内治疗仍未结束，按第180天的身体情况进行鉴定。本公司指定或认可的机构出具的被保险人身体残疾程度鉴定书,三、理赔申请所需资料,住院病历人身保险伤残鉴定书,身故（疾病、意外）,三、理赔申请所需资料,死亡证明、火化证明、户籍注销证明（任意两种）受益人与被保险人的关系证明（非指定受益人）受益人的身份证明受益人的银行帐号复印件,特殊资料,三、理赔申请所需资料,被保险人驾驶机动车出险：提供驾驶证、行驶证、交通事故认定书（经交警处理）,在交通事故中出险（非机动车驾驶人员）提供交通事故认定书（经交警处理）,被保险人已在其它机构报销提供发票复印件或病人留存联与分割单（已报销单位的结算单）,民事案件或刑事案件提供公安机关出具的相关证明,三、理赔资料填写样版,三、理赔资料填写样版,三、理赔资料填写样版,三、理赔资料填写样版,三、理赔资料填写样版,四、能不能赔、怎么赔,四、能不能赔、怎么赔,（一）诚信原则（能不能赔）1、如实告知（投保时、出险后）2、如实提供理赔资料（理赔时）（二）损失补偿原则医疗报销类保险（三）近因原则在保险事故中促成损失结果的最有效或起决定作用的原因,常见条款,（一）年龄误告条款（二）自杀条款自杀应具备两个条件：一是主观上有结束自己生命的意图，二是客观上实施了足以实现该意图的行为。二者缺一不可注意：1、两年后，不免责，按疾病死亡保额给付。2、无民事行为能力或受限民事行为能力人自杀不受免责条款限制，不视为疾病，仍做意外死亡处理。,四、能不能赔、怎么赔,五、理赔理算原则,五、理赔理算原则,总原则：赔付金额只能等于或小于保额，医疗费用的赔付不能超过总费用。,医疗费用赔付金额=（总费用-其它机构已报销的费用-自费费用）-免赔额