护理程序的应用ppt课件

.,1,护理程序的应用与护理病历的书写,天津市第三中心医院护校金凤娟,.,2,护理程序的定义,护理程序是临床护理中一个完整的工作过程，是一种以病人为中心的有计划的、系统的科学的实施护理的程序，并且是综合的、动态的、具有决策性与反馈功能的过程。该过程是以促进或恢复人的健康为目标所进行的一系列护理活动。,.,3,护理程序的五个阶段,1、评估2、诊断3、计划4、实施5、评价,.,4,一、评估：评估是有计划、有目的系统地收集病人资料的过程，是整体护理程序的基础。,评估的目的：1、建立病人健康状况的基本资料。2、为分析、判断和正确作出护理诊断和提出护理问题提供依据。3、为评价、修订、完善护理目标和护理措施提供动态资料。4、为护理科研积累资料。,.,5,评估内容,一般资料：床号、姓名、年龄、性别、婚姻情况、文化程度、职业等。现在的健康情况：现病史，主要病情、日常生活规律、自理能力、护理体检等。既往健康情况：既往史、过敏史、家族史、遗传病史。心理状态：一般心理状态，对疾病及健康地认识、应激水平及应对能力，个性倾向，性格特征等。社会方面：主要社会关系及亲密程度，社会组织关系及支持程度，工作学习情况，经济状况、医疗条件等。,.,6,资料来源,主要是病人本身，还有与病人有关的人员，如家庭成员、病人的亲密朋友、邻居等。其他医务工作者病人既往的健康记录及医疗文件：如体温单、医嘱单、病程记录及实验室报告等。,目前：评估患者“十知道”床号、姓名、年龄、职业、诊断、治疗、护理、饮食、心理、社会。,.,7,资料分类,可分为主观资料和客观资料两类主观资料：即病人的主诉，多为病人的主观感觉。如“我很头痛”、“我不想吃饭”等客观资料：是通过医护人员的观察或借助仪器检测所获得的资料。如“患者腹部有肿快、血压下降、肺部有水泡音等”,.,8,收集资料的方法,观察：是护士运用自己的感官、知觉获取资料的方法。交谈：与病人建立良好的护患关系，在交谈中重点了解病人对疾病的认识、心理状态、生活习惯、住院期间的困难等，帮助病人解决思想负担。护理体检：通过“望、触、叩、听”对各系统进行检查。查阅记录：包括病历、各种医疗、护理记录及有关的书籍、资料等。,.,9,整理分析资料,按马斯洛的基本需要层次分类：生理需要（生命体征、饮食、活动等）安全需要（环境陌生、对手术的恐惧等）自尊与被尊敬的需要自卑感与自我实现的需要担心住院会影响学习、工作等,.,10,整理分析资料,按功能性健康型态分类：功能性健康型态是MarjoryGordon在1982年提出的一种护理诊断分类方法，虽然现在NANDA(北美护理诊断协会)采用的是人类反应型态分类法，但由于功能功能健康形态分类法比较实用，易于掌握，所以在临床上仍被广泛应用于指导护士收集、分析和整理资料，以进一步确定护理诊断。,.,11,整理分析资料,按功能性健康型态分类法共有11个功能型态：1、健康感知健康管理型态：如，患者的健康感知；健康管理方面（个人保健是否得当？嗜好方面：有无吸烟、饮酒和不良的饮食喜好？在预防疾病保持健康方面？）属于本型态的主要护理诊断：执行治疗方案有/无效有受伤的危险有窒息的危险有误吸的危险等,.,12,整理分析资料,2、营养代谢型态：包括营养？水平衡？组织完整性？体温调节？属于本型态的主要护理诊断有体温改变的危险体温过低/体温过高体液不足/体液过多有感染的危险营养失调：低于机体需要量营养失调：高于机体需要量吞咽困难组织完整性受损口腔粘膜改变皮肤完整性受损,.,13,整理分析资料,3、排泄型态：主要指膀胱和肠道功能，即排尿和排便。属于本型态的主要护理诊断便秘腹泻排便异常排尿异常尿潴留,.,14,整理分析资料,4、活动运动型态：主要指有关日常生活活动以及个体为进行这些活动所需的能力。属于本型态的主要护理诊断活动无耐力疲乏心输出量减少有废用综合征的危险躯体移动障碍清理呼吸道无效低效性呼吸型态气体交换受损组织灌注量改变,.,15,整理分析资料,5、睡眠休息型态：主要应了解日常的睡眠型态，如入睡时间、睡眠持续时间、入睡前是否需要帮助（如吃安眠药、进食或听音乐等）属于本型态的主要护理诊断睡眠型态紊乱,.,16,整理分析资料,6、认知感知型态：是指思想、思考过程和知识，以及病人获得和运用知识的方法。属于本型态的主要护理诊断疼痛慢性疼痛知识缺乏思维过程改变记忆受损,.,17,整理分析资料,7、自我感知自我概念型态：是指思想、思考过程和知识，以及病人获得和运用知识的方法。属于本型态的主要护理诊断焦虑恐惧自我形象紊乱自尊紊乱,.,18,整理分析资料,8、角色关系型态：应评估患者的各种角色、家庭、社会关系有无改变。属于本型态的主要护理诊断家庭作用改变预感性悲哀有孤独的危险父母不称职角色紊乱社交障碍,.,19,整理分析资料,9、性生殖型态：了解有无性行为的改变属于本型态的主要护理诊断性功能障碍性生活型态改变,.,20,整理分析资料,10、应对应激耐受型态：属于本型态的主要护理诊断个人应对无效家庭应对无效：无能性创伤后反应强暴创伤综合征有暴力行为的危险有自伤的危险,.,21,整理分析资料,11、价值信念型态：属于本型态的主要护理诊断精神困扰潜在的精神健康增强,.,22,病案讨论,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,二、护理诊断,1.定义：护理诊断是对一个人生命过程中的生理、心理、社会文化、发展及精神方面所出现的健康问题的判断说明，这些健康问题的反应属于护理职责范畴，可用护理的方法来解决。2.护理诊断的组成：由名称、定义、诊断依据和相关因素4部分组成。（1）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述。一般常用“改变、受损、缺陷、低效、无效”等特定描述。,.,28,二、护理诊断,（2）定义：是对护理诊断名称内涵的清晰、正确的描述和解释，并以此与其它诊断相区别。（3）诊断依据：是做出该护理诊断的判断标准，是病人存在相应的症状、体征与有关病史资料。（4）相关因素：是指影响个体健康状况，导致健康问题的直接因素，促发因素或危险因素。（一般包括病生理因素、治疗方面、情境方面、年龄方面等）,.,29,二、护理诊断,3.陈述方式：P健康问题、S症状和体征、E病因。PSE或PE或SE。陈述可分两部分第一部分：用简单、确切的术语说明病人的健康问题，问题后面为冒号。第二部分：是对问题一起的症状、体征、原因的描述，一般常用“与.有关”等词语连接。如：进食自理缺陷：右上肢活动受限,与脑血栓形成有关。,.,30,二、护理诊断,4、护理诊断分型：（1）现存的：指护理对象目前已存在的健康问题。（2）有危险的：指护理对象目前尚未发生的，但有危险因素存在，若不加预防处理，就一定会发生的问题。（3）可能的：只有可疑因素存在，但尚无足够依据确认的问题。（4）合作性问题：指各种原因造成的可能造成的生理上的并发症是需要护理人员进行监测并与其他人与其他人员共同处理以减少发生的问题。5、护理诊断与医疗诊断相区别。,.,31,合作性问题与护理诊断的区别,合作性问题：是需要护士们进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症，是要护士们运用医生的医嘱和护理措施来共同处理以减少并发症的发生问题。护士能预防和处理的护理诊断骨突处皮肤发红有皮肤完整性受损的危险咳嗽无力清理呼吸道无效护士不能预测的合作性问题出血潜在并发症：出血心律不齐潜在并发症：心律不齐,.,32,合作性问题与护理诊断的区别,健康状况，问题,护士能否独立制定措施以达到一个目的,是,否,护理诊断,是否需要医疗和护理的措施才能达到病人的目的,制定和执行一定的预防治疗和促进健康的措施,是,否,合作性问题,不需护理干预,制定和实施在护理领域中的干预,监测和执行医嘱评价情况,.,33,三、计划,是护理过程中的具体决策，是对病人实施护理的行动指南。1.排列护理诊断的顺序：首优问题、中优问题、次优问题（1）首优问题：威胁病人生命需要立即解决的问题。（2）中优问题：虽不直接威胁生命，但在精神上或在身体上带来极大痛苦、严重影响健康的问题。（3）次优问题：指在人们应对发展和生活中变化所产生的问题。,.,34,三、计划,排序原则：优先解决危及生命的问题先低后高，适当调整病人主观要求先解决的问题，可优先潜在性问题，根据性质来排列,.,35,三、计划,2、确定护理目标：（1）目标分类：长期目标：1周短期目标：1周（2）陈述方式：公式：主-谓-行为标准-（时间）条件状语主语指护理对象或她的任何一部分谓语指护理对象要完成的行为（必须用行为动词：说出、叙述、学会、显示等）行为标准指护理对象完成该行为动作所需达到的程度时间状语指护理对象完成该行为动作所需要的时间条件状语指护理对象完成该行为动作所必需具备的条件,.,36,三、计划,（3）目标陈述要求：目标应是护理活动的结果，而非护理活动本身目标应具有明确的针对性目标应切实可行目标应与医疗工作相协调目标比须具体可测量如，“病人在术前1日学会在床上翻身的技巧和有效咳嗽的方法”“病人在术前1日能说出留置胃管的目的”,.,37,三、计划,3、制定护理措施：护理措施：指护士协助病人实现护理目标的具体方法与护理手段，规定了解健康问题的护理活动方式与步骤，又称护嘱。（1）护理措施的分类：依赖性护理措施独立性护理措施（2）护理措施的内容：病情观察、基础护理、检查、手术前后的心理护理、功能锻炼、健康教育、执行医嘱，症状护理,.,38,三、计划,4、构成护理计划：护理计划：是将护理诊断、目标、措施等各信息按一定规格组合而成的护理文件。,.,39,四、实施,1.实施内容：将计划内的护理措施进行分配、实施将医疗与护理有机结合，协调一致进行健康教育，给与咨询结合，共同参与护理计划及时评估护理质量、效果、观察病情、发展变化继续收集资料，及时准确地记录、不断补充，修改护理计划与其他医护人员合理合作，提高工作效率,.,40,四、实施,2.实施方法：分管护士直接为护理对象提供护理与其他人员合作教育护理对象共同参加护理3、实施步骤：准备：安排实施计划的人力、物力、时间执行：记录：实施后及时、准确记录护理措施，成为护理记录。,.,41,四、实施,4.护理记录（1）记录的目的便于其他医护人员了解病人情况及其进展情况作为护理工作效果与质量检查的依据为护理科研提供资料、数据为医疗纠纷时提供依据（2）记录内容主要包括：实施护理后病人和家属的反应及护士观察到的效果，病人出现新问题与病情变化时，所采取的临时性治疗，护理措施、病人身心需要的满足情况，各项症状、体征、器官功能评价，病人的心理状态等。,.,42,四、实施,3.记录格式（常见两种）（1）PIO（problem,intervention,outcome）P问题I措施O结果（2）SOAPES主观资料，病人感觉、主诉O客观资料，护士观察、检查结果A估计：指护士对上述资料的分析，解释、问题的判断P计划：护士为解决问题所采取的措施E评价：采取措施后的结果,.,43,四、实施,浅析PIO格式的书写P的序号要与护理诊断/问题项目表中的护理诊断/问题的序号相一致，并写明相关因素。如，P3皮肤完整性受损：与长期卧床有关。I是指与P相应的已实施的护理措施，而非护理计划中相对该问题的全部护理措施的罗列。I一般不写序号，但若P不变，而I需要改变时则需写明与P相应的序号。如，I（1）继续执行上述护理措施（2）将每4小时翻身1次改为2次，并作皮肤护理O是指结果：O的序号与P一致。,.,44,五、评价,评价：是将实施护理计划后所得到的病人健康状况的信息与预定的目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果，质量做出评定的过程。1.评价方式：医院质控委员会检查护理查房护士长要有检查评定护士自我评价,.,45,五、评价,2.评价内容：组织管理的评价：文件规范性、护士分工组织形成护理程序评价：过程是否符合护理程序的标准护理效果的评价（主要部分）,.,46,五、评价,3.评价的标准：资料收集是否准确、完整、真实护理诊断是否正确、完整性、规范性护理目标的可行性、可测量性与有效性护理措施的针对性、全面性、可行性、有效性护理记录的及时性、准确性、完整性执行医嘱是否及时、准确,.,47,五、评价,4、评价结果：继续：制定：诊断存在、需再次制定目标和措施停止：问题已解决，目标、措施停止排出或确定：针对可能性问题,.,48,我国常用的20个护理诊断/问题,睡眠型态紊乱躯体移动障碍自理缺陷皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险清理呼吸道低效疼痛体温升高便秘营养不足,.,49,我国常用的20个护理诊断/问题,有外伤的危险有废用综合征的危险口腔粘膜改变有口腔粘膜改变的危险活动无耐力语言沟通障碍焦虑恐惧潜在并发症：心律失常、消化道出血、妊娠合并高血压有感染的危险,.,50,相似护理诊断之间的鉴别要点,活动无耐力：特点