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单位工程安全文明施工综合评价书证书编号：_安监编号：_工程名称：_工程地点：_施工单位：_（盖章）项目经理：_ 安 全 员：_建设单位：_（盖章）监理单位：_（盖章）工 程 概 况工程名称建筑面积工程造价结构层数项目经理姓 名安全员姓 名安全考核证书号安全考核证书号施工许可证号施工分包单位开工日期竣工日期施工单位自评序号自检日期形象进度得分序号自检日期形象进度得分15263748各次评价平均分自评等级工程自评意见： 施工单位负责人： 事故情况伤亡人数事故类别发生时间、简要经过和主要责任经济损失事故等级安监机构各次评价记录(监督机构填写)序号检查日期形象进度检查得分评价等级备注12345678安全生产管理制度审查情况各次评价平 均 分工程总体评价意见工程总体评价等级： (监督机构公章) 项目监督负责人： 安全监督组组长： 监督站站长：年 月 日
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