(课件)-车险培训教材机动车保险理赔实务(22页)-保险培训

机动车保险理赔实务,中国大地保险车险部2006年6月,目 录,强制保险对车险理赔的主要影响强制险实施后车险理赔的工作安排强制险实施中车险理赔的疑难问题强制险实施后车险理赔的主要原则车险理赔中商业险与强制险的衔接,强制险对车险理赔的影响,理赔内容的变化：由单一的商业险理赔变为强制险和商业险理赔两部分内容。理赔流程的变化：增加抢救费用支付、垫付与追偿等新的流程。理赔岗位职责的变化：接报案、立案、单证接收、理算等岗位职责，增加强制险理赔内容。,强制险对车险理赔的影响,赔偿原则的变化：一是在强制险和商业险的关系上，实行强制险优先赔偿原则，二是强制险本身实行“限额赔偿”原则，而商业险则实行“比例责任”赔偿原则。理赔系统的变化：同一个系统中要兼容强制险和商业险的理赔，工作流中增加了抢救费用垫付流程、强制险赔款计算、强制险立案估损等功能。,强制险对车险理赔的影响,服务要求的变化：一是法定时效要求，如收到索赔申请1日内告知须提供的索赔材料，收到索赔材料起5日内核定保险责任并通知被保险人，达成协议后10内支付赔款。二是拒赔告知的义务，三是垫付与支付抢救费用的要求。违反相关要求，都会受到保监会的处罚。,强制险实施后理赔工作安排,道交法、强制保险条例及条款和行业实务为强制险理赔基本依据。总公司将下发抢救费用垫付、追偿与支付管理规定、车险理赔典型疑难问题及赔款理算指引，修改车险理赔实务规程。理赔工作流系统将改造，兼容强制险理赔。双代管理将由全国客户中心实行集中统一，逐步走向通赔。,强制险实施的疑难问题,强制险赔偿中的责任承担方式强制险中“受害人索赔”的处理强制险中抢救费用的支付与垫付过渡时期商业保险的理赔问题强制险与商业保险理赔的衔接,强制险赔偿的责任承担方式,责任承担方式的法律规定：道路交通安全法第七十六条的规定强制保险条例关于责任限额的区分责任承担方式的理解强制险实行责任限额赔偿方式，而不是比例责任赔偿方式，在相应责任限额内，不再划分责任比例，只是按照有责任和无责任限额两种情况，对应限额赔偿。即对责任划分实行二分法，仅分有责任和无责任，对应限额赔偿。,强制险赔偿的责任承担方式,责任承担方式的案例例1：甲、乙两车互撞，甲车承担70%责任，车损3000元，乙车承担30%责任，车损5000元，则强制险赔偿分别为：甲车赔偿：5000元2000元，故赔款=2000元。不是5000元70%=3500元2000元，故赔款=2000元。乙车赔偿：3000元2000元，故赔款=2000元。不是300030%=900元，故赔偿900元。,强制险中“受害人索赔”的处理,强制保险条例第二十八条规定“被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险人申请赔偿保险金。”可见，一般情况下，应由被保险人向保险公司索赔，而受害人不享有直接索赔权。 行业规程：被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力、书面放弃索赔权利或向受害人出具书面授权书；人民法院判决书或执行裁定书确定受害人可以直接索赔；法律规定受害人可以代位索赔等情形的，可以接受受害人索赔。,强制险中“受害人索赔”的处理,有人认为一般案件受害人均可直接索赔，这是对条例二十七和三十一条的误解。条例二十七条“被保险机动车发生交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保险公司应当立即给予答复，告知被保险人或受害人具体的赔偿程序等有关事项。”理解：该条是报案处理条款，强调被保险人和受害人报案时，保险公司有指引和告知义务，其他人报案，保险人无须指引和告知，因为受害人是理赔的利害关系人。,强制险中“受害人索赔”的处理,条例第三十一条规定“保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。”理解：该条是赔偿支付条款，强调保险人决定赔偿，明确赔偿金额后，可以选择被保险人或受害人作为赔款支付对象，但没有要求一定要向受害人支付赔款，更没有明确受害人可以直接向保险人索赔。,强制险中“受害人索赔”的处理,结论：受害人直接索赔的，一般不予受理，告知条例二十八条规定，请其督促被保险人索赔。符合直接索赔条件的，提交特别材料：受害人身份证明；法院判决、执行文书或交警事故认定和调解书等；证明被保险人死亡、失踪、逃逸、丧失索赔能力等的文件；被保险人放弃索赔或授权受害人索赔的文书。,强制险中“受害人索赔”的处理,有多个受害人的，待所有受害人提出索赔申请，且各受害人索赔材料齐全后才理算赔款。各受害人损失超过分项限额的，各受害人按比例受偿。有多个受害人，被保险人委托其中一个受害人索赔，可能损害其他受害人利益的，不予受理。已受理的，不得将全部赔偿支付受委托的受害人，仅对其支付该受害人本人应得赔偿。,强制险抢救费用支付与垫付,保险人须支付和垫付受害人抢救费用。抢救费用的支付，是指对属于强制险责任的事故，保险人在正常理赔结案前，向受害人就治医院提前支付抢救费用，以便受害人得到及时抢救。抢救费用的垫付，是指对不属于强制险责任的交通事故，在满足特定条件的情况下，由承保强制险的保险公司先行代为垫付抢救费用，以保障受害人得到及时救治，再向事故致害人进行追偿。,强制险中抢救费用支付与垫付,抢救费用支付与垫付的联系： 两者都是为了保护交通事故受害人能够得到及时救治而支付的费用； 两者都按交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险的标准进行审核； 两者的最高限额都是强制保险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额； 两者在程序上都是由交警部门通知，并提供医疗机构抢救费用清单供审核的情况下发生。,强制险抢救费用的支付与垫付,抢救费用支付与垫付的区别：支付的前提是事故属于强制险保险责任，垫付是在事故不属于强制险保险责任时发生；支付的抢救费用不存在进行追偿的问题，垫付的抢救费则可以向致害人追偿；两者的要求不同，垫付有更为严格的条件，仅在发生条例规定的4种特殊情况，即无证驾驶、醉酒、盗抢期间肇事或被保险人故意等情况时适用；工作流处理上，抢救费用的支付走的是预赔程序，而抢救费用的垫付则将适用单独的垫付程序处理。,过渡时期商业保险的理赔问题,7月1日前起保，7月1日后有效的商业险保单，理赔时是否承担或部分承担强制险的功能？按照条例规定，强制险与商业险存在明显区别，故不应将商业险当强制险对待。过渡时期的商业险应按原保险合同理赔，不按强制险方式理赔。特殊地区存在特定司法环境问题的，报总公司同意后结合当地情况灵活执行。,强制险实施后车险理赔的原则,强制保险优先赔偿的原则。强制险优先赔偿，商业险负责强制险赔偿外的损失。依照法律和保险合同理赔的原则。一是依法确定理赔的项目和内容，主要是依最高法院人身损害赔偿司法解释和保险合同确定；二是依法确定各项理赔的标准，医疗费用主要依据道路交通事故人员创伤诊疗指南和当地基本医疗保险标准；三是依法确定理赔和服务的时限要求。,强制险实施后车险理赔原则,根据损失情况分项理赔的原则。对死亡伤残费用、医疗费用、财产损失分项理赔，各分项损失对应各自的责任限额，不交叉调剂。公平合理均衡利益的原则。除平衡保险人与被保险人利益外，要特别注意平衡保险人之间、受害人之间的利益。,强制险与商业险理赔的衔接,强制险为第一顺序赔偿，商业险为强制险的补充赔偿。纳入商业险理算的损失将扣除强制险赔款金额，已获强制险赔偿的，不再纳入商业险。强制险实行责任二分法，商业险实行比例责任。交警划定的责任比例，在强制险理算时不考虑，但在商业险中须考虑，