高血压合并冠心病的优化治疗

高血压合并冠心病的优化治疗,南京医科大学第二附属医院心内科龙明智,KeyQuestions,CurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection,中国心血管病报告2013,心血管病是中国居民的首位死亡原因高血压是导致心脑血管病的第1位危险因素2013年中国高血压人数2.7亿全国每年约有350万人死于心血管病,高血压是我国严重的公共卫生问题,中国心血管病报告2014,中国心血管病报告2014,1990-2013年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化,谢谢！,降压可减少心脑血管事件发生（BPLTTC数据）,BPLTTC.Lancet2003;362:1527-35,0,脑卒中,CHD,CV死亡,全因死亡,38%,22%,11%,血压降低8/4mmHg时，心脑血管事件降低比例,CV事件,18%,心脑血管事件降低比例(%),-10,-20,-30,-40,22%,N=162,341,陈灏珠等主编。实用内科学。人民卫生出版社。2011年。P1525,冠状动脉粥样硬化患者60%-70%有高血压,高血压患者4倍于血压正常者患冠心病,高血压和冠心病协同发病率高,收缩压每升高10mmHg，致死性心肌梗死风险增加31%,KeyQuestions,CurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection,2015年3月31日，AHA/ACC/ASH联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”,降压药物的选择：1、高血压合并慢性稳定性心绞痛患者可使用下列药物进行治疗：（1）有心梗病史的患者可予受体阻滞剂；（2）有心梗病史、左心室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾脏病患者可予ACEI或ARB；（3）噻嗪类或噻嗪样利尿剂（I，A）2、若ACS患者无受体阻滞剂使用禁忌，应选择受体阻滞剂进行初始降压治疗，并在发病24小时内开始口服受体阻滞剂治疗（I，A）3、若患者有心梗病史，且存在高血压、左心室功能障碍、心衰或糖尿病，应用ACEI（I，A）或ARB类药物（I，B）,（1）非药物治疗和危险因素处理包括戒烟、控糖、锻炼、降脂，以及减重。有充分证据表明，如无禁忌证，需应用他汀类药物以及抗血小板药物阿司匹林，不能使用阿司匹林者应使用氯吡格雷（2）受体阻滞剂此类药物是治疗稳定性冠心病的基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用受体阻滞剂的禁忌证。（3）其他如有受体阻滞剂使用的禁忌症，可代之以二氢吡啶类钙通道阻滞剂，尤其长作用的制剂（如氨氯地平、非洛地平、硝苯地平控释或缓释制剂）或长作用的非二氢吡啶类制剂（如维拉帕米或地尔硫卓）。其他可应用的药物还有ACEI（HOPE和EUROPA）和噻嗪类利尿剂（ALLHAT）,伴稳定性心绞痛的高血压治疗,常需采用综合性治疗方案，包括卧床休息、持续心电监护、氧疗、静脉给予硝酸酯类药物、应用吗啡，以及受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫卓）。受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂均应在无禁忌证，且无低血压或心衰状况下应用。伴前壁心肌梗死、糖尿病、未控制的高血压，或左室收缩功能障碍的患者应加用ACEI。利尿剂对于长期的血压控制，尤其患者伴容量超负荷，往往也是必需的。,伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压,此类患者的治疗与上述的不稳定性心绞痛或非ST段抬高心肌梗死相似，不过，溶栓治疗、直接PCI，以及控制心律失常等治疗可能更重要，更具紧迫性。受体阻滞剂和ACEI适用于所有没有禁忌证的患者。血流动力学稳定（无低血压、心衰或心源性休克）的患者可以立即开始应用受体阻滞剂。CCB一般不宜使用，除非患者有应用受体阻滞剂的禁忌证，或伴严重的梗死后心绞痛、室上速等且应用其他药物未能有效控制者，或者用于辅助性进一步降低血压的治疗。,伴ST段抬高心肌梗死的高血压,2012年二氢吡啶类CCB在慢性稳定型冠心病中应用中国专家共识,慢性稳定型心绞痛合并高血压的患者（特别是老年患者）可应用长效二氢吡啶类CCB作为初始治疗药物之一；血压正常的慢性稳定型心绞痛患者首选-受体阻滞剂，必要时可换用或加用二氢吡啶类CCB当冠心病患者不能耐受-受体阻滞剂或-受体阻滞剂作为初始治疗药物疗效欠佳时，可使用CCB作为减轻症状的治疗药物；当-受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可联合使用长效二氢吡啶类CCB推荐使用具有明确临床研究证据的长效二氢吡啶类CCB，避免使用短效制剂除血管痉挛性心绞痛以外，急性冠脉综合征患者一般避免使用CCB,中国心血管杂志.2012;17(4):241-244.,2013ESC稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病管理指南:,预防事件：如果患者有其他的合并症(如心力衰竭，高血压或糖尿病)，推荐使用ACEI或ARB（IA类推荐）,EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublished,2013,17,特殊情况下降压药物的选择2013ESH/ESC,2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension,KeyQuestions,CurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection,2010中国高血压指南,2014JNC8,高血压合并冠心病降压目标130/80mmHg,1.中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616.2.ManciaG,etal.EurHeartJ.2007;28(12):1462-536.3.BritovAN,BystrovaMM.Kardiologiia.2003;43(11):93-7.4.ChiangCE,etal.JFormosMedAssoc.2010;109(10):740-73.5.EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht151,20,2013ESH/ESC对高血压目标值的推荐,2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension,2015年3月31日，AHA/ACC/ASH联合发布“冠心病患者高血压治疗的科学声明”,降压目标值1.对于高血压合并冠心病的患者，以140/90mmHg为血压目标值进行心血管事件二级预防是合理的。（IIa，B）2.较低的血压目标值（130/80mmHg）可能适用于某些冠心病、有心梗病史、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或冠心病等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）患者。（IIb，B）3.存在心肌缺血证据的DBP升高合并冠心病患者，应缓慢降压；合并糖尿病或60岁以上患者DBP60mmHg时应当谨慎。脉压差大的老年高血压患者降SBP时可引起DBP降低（60mmHg），此时医生应对患者的症状和体征进行仔细评估，特别是心肌缺血表现。（IIa，C）,高血压合并冠心病治疗困惑及思考,2010年美国高血压学会(ASH)高血压联合治疗推荐,LessEffective,Acceptable,Preferred,阻滞剂+利尿剂CCB(二氢吡啶类)+阻滞剂CCB+利尿剂肾素抑制剂+利尿剂肾素抑制剂+ARB噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,ACEI+ARBACEI+阻滞剂ARB+阻滞剂CCB(非二氢吡啶类)+阻滞剂中枢降压药+阻滞剂,A.H.Gradmanetal.JournaloftheAmericanSocietyofHypertension4(1)(2010)4250,优先选择的只有两大类,推荐高血压联合治疗方案,2010年指南,优先推荐,一般推荐,不常规推荐,KeyQuestions,CurrentstatusofhypertensionwithCADWhatdrugsshouldyouuse?BloodpressuregoalsAssociateandreflection,联想与思考,Associateandreflection,1、阻滞剂的争议：NICE指南2、CCB风波：循证，内皮保护3、ARB的争议：ONTAGET研究4、J型曲线,5.种族差异及药物基因多态性6.联合治疗概念：狭义和广义7.高血压合并多重危险因素的优化治疗方案8.RDN的应用求索无止境,Thesere