胸腔闭式引流及护理讲课

胸腔闭式引流术及护理,外二科倪建梅2017-11-29,内容提要,复习胸膜腔有关知识,胸腔闭式引流的原理,胸腔闭式引流的装置,胸腔闭式引流的护理,胸膜腔有关知识,胸膜腔是由脏胸膜与壁胸膜之间形成的封闭腔隙。腔内呈负压，有助于肺组织膨胀、维持肺的通气和换气功能；增加上下腔静脉的回心血量。,胸膜腔独特的生理特征,负压，是胸膜腔独特的生理特征正常平静呼吸时吸气压力为-0.8-1.0kpa(-8-10cmH2O）呼气时-0.30.5kpa(-3-5cmH2O)深呼吸时为-6kpa(-60cmH2O)3kpa(+30cmH2O）胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件,气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸(pneumothorax)正常胸腔内没有气体，胸腔内出现气体仅在三种情况下发生：肺泡和胸腔之间形成破口胸壁创伤产生与胸腔的交通胸腔内有产气的微生物,【气胸分类】,1.闭合性气胸2.开放性气胸3.张力性气胸,胸腔闭式引流的目的,排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等,【适应证】,自发性气胸，肺压缩大于50%者外伤性血、气胸大量胸腔积液或持续胸腔积液，需彻底引流，便于诊断和治疗者脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张开胸术后引流,【禁忌证】,结核性脓胸,引流的原理,当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内。当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔。,水封瓶,一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水；瓶口用带两个圆孔的橡皮塞封柱；长、短两根玻璃管分别插入圆孔；长管应在水面下3-4cm，且保持直立，另一端与病人的胸腔引流管相连，短管作为空气通路。,引流管的位置安放,引流气体一般选在锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间插管引流液体选在腋中线和腋后线之间的第68肋间插管,胸膜腔闭式引流管的安置,【护理】,1、体位：半卧位2、置管部位：排出气体患侧锁骨中线外侧第2肋间引流液体患侧68肋骨腋中线或腋后线引流脓液脓腔最低点上肺叶切除2根上-排气下-排液,【护理】,全肺切除-胸管夹闭：全肺切除术后胸腔内放置一根引流管，接水封瓶以调节胸膜腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短暂开放，以了解和调节胸腔内压力，防止纵隔移位，因此也称调压管。全肺切除术后，术侧胸腔成为一个空腔，逐渐被渗出的血性胸水所填充，故术后胸腔内放置一根引流管，接无菌水封瓶以调节胸腔内压力，平时夹闭，根据情况可作短时间开放。注意观察气管有无移位，气管位置是否居中是全肺切除术后了解纵隔位置、判断胸腔内压力的标志。气管位置居中则说明胸腔两侧压力平衡，此时不予开放引流管；若气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多，术侧胸腔内压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高，此时应及时通知医生采取措施。,【护理】,3、影响引流的因素：水封瓶:胸部水平下60100cm，禁高于胸部管短咳嗽、深呼吸胸水回流感染管长扭曲、增大呼吸道死腔不易引流影响肺膨胀翻身活动防止受压、打折、扭曲、脱出保持通畅每1530分钟挤压一次正常水柱波动46cm伴有气体或液体排出。随着肺不断膨胀，波动逐渐减少至停止。水柱波动大，提示肺不张或胸腔残腔大；水柱平液面，提示胸腔闭式引流有漏气处；水柱在液面以上无波动，提示肺膨胀良好。,【护理】,4、维持引流系统密封长管液下34cm，接头固定，预防感染。更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml，并做好标记。5、保持管道的密闭和无菌使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。,【护理】,6、观察记录引流液量：开胸术后病人引流液的颜色变化为由深红色转为淡红色或血清样，以后逐渐趋于淡黄色。正常者术后5小时内每小时少于100ml，24小时少于500ml。引流量100ml/hr，应及时通知医生给予相应处理。7、观察记录引流液的性质：正常者术后引流液为淡红色；引流液出现绿色或咖啡色怀疑有吻合口瘘；引流液出现乳糜样改变（米汤样）患者为乳糜胸。,【护理】,8、搬动病人时应注意保持引流瓶低于胸腔，以免瓶内液体倒流，导致感染；对有气体逸出的患者，需始终保持引流管通畅，绝不可随意夹管。9、健康宣教:A.讲解胸腔引流管的重要性,目的。B.指导病人及家属在活动或搬动病人时注意保护引流管；勿脱出、打折。C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平；避免引流瓶过高，瓶内引流液倒流引起逆行感染。,【拔管指征】,1、生命体征稳定2、引流瓶内无气体溢出24h后3、24h引流量小于50ml，脓液小于10ml4、听诊肺呼吸音清晰，胸片示伤侧肺复张良好,【异常情况分析】,1、几种常见的异常水柱波动分析水柱与水平面静止不动：提示水柱上的管腔有漏气，使之与大气相通或管道打折、受压；水柱在水平面上静止不动：多提示肺已复张，胸腔内负压建立；水柱在水平面下静止不动：提示胸腔内正压，有气胸；水柱波动过大：超过610cmH2O，提示肺不张或残腔大；深呼吸或咳嗽时水封瓶内出现气泡：提示有气胸或残腔内积气多。,【异常情况分析】,2、引流不畅原因众多，如血块堵塞、胸膜粘连堵塞、膨胀的肺脏及升高的膈肌堵塞、引流管过软、被肋间肌夹压闭塞致流通不畅；引流管滑脱，使引流管内口滑入胸壁组织内堵塞；胸腔内段的引流管过长，以致打折扭曲等等。,【异常情况分析】,2、引流不畅正常胸腔负压随呼吸变动，引流管通畅时，水封瓶玻璃柱内的液面平亦随呼吸而上下移动，范围为36cm当出现液平面停止不动或波动范围3cm时，多半原因就是引流不畅。一般可通过挤压引流管或用无菌盐水冲管而得到解决。否则应及时报告医生，以明确原因，及时处理，值得注意的一点是，水柱移动3cm有时并非引流问题，而是肺不张、膈肌活动受限或胸廓病痛活动减小所致。,【异常情况分析】,3、漏气漏气可使胸腔与大气压直接沟通，胸腔负压消失，常被忽视；当发现水柱活动3cm时，往往在进行其他徒劳的检查处理之后，才想到漏气。漏气的原因常为引流管连接处松脱，引流管破损，胸壁引流口缝合不紧密等。,胸腔闭式引流漏气的分度,一般分为三度：一度：仅咳嗽时有气泡逸出二度：讲话或深呼吸时有气泡逸出三度：平静呼吸时有大量气泡逸出,【异常情况分析】,4、其他除以上较为常见的两个问题外，还有其较少发生但亦应值得注意的问题。如排气管堵塞；误将引流管接在排气管上；引流管过长；盘曲下坠；引流积存管内影响引流；引流管被病人身体所压。搬换床位时，不注意保持水封瓶低位；更换水封瓶时夹管未完全致漏气；引流管损破；引流液较多时，水封瓶内液平面太高，增加了引流的阻力，而又未予及时更换水封瓶内液，机械地执行“每日更换水封瓶内液一次”的医嘱等等。,脱管处理（应急预案）,1.若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。2.胸引管连接处脱落或损坏：立即嘱病人屏气，同时止血钳双重交叉夹闭引流管（术后床边备血管钳两把），嘱病人正常呼吸，解释安慰病人，按更换水封瓶操作流程更换整个引流装置，严格无菌操作，妥善固定胸管于床边，观察引流瓶内水柱波动情况，整理床单元，交代注意事项,脱管原因分析,1.医务人员因素：护士在临床工作中对置管患者脱管的潜在风险认识不足，没有及时发现安全隐患和采取有效措施纠正，导致了引流管意外脱落；对患者或家属引流管护理的相关知识宣教不到位，没有详细交代置管后的管理要求，尤其对自理能力高的患者宣教松懈，使患者及家属未掌握引流管的自我护理知识；引流管固定方法不当或固定不够牢固；患者外出检查，运送、过床过程忽视处理引流管；对病情巡视不足，未有及时发现穿刺伤口渗液，外敷料松脱，导致引流管滑脱。2.制度因素：护士人力不够，未能执行相应的操作流程和交接制度，对引流管脱管事件重视不够，发生意外脱管后，科内未组织集体讨论事件发生的原因、经过及整改措施。,3.患者、陪护人员因素：缺乏相关疾病知识及留置引流管自我保护知识；患者文化程度低或文盲，对医护人员宣教未能理解、接受，从而忽视留置引流管；部分患者自视自理能力过高自我防范意识不强，在离床活动、翻身或穿脱衣服时动作过大，方法不当，因疏忽大意牵拉引流管导致脱管；患者生活自理能力差，家属未能床边照看或患者家属、陪护人员提供照顾时动作粗暴、疏于照看。4.引流管因素：医生术中留置引流管时缝合固定不牢固，且引流管留置时间长，缝线松脱未及时重新缝合固定，导致引流管固定不牢而脱落；穿刺时选择较长型号引流管，致术后引流管外露部分过长使患者携带或放置引流瓶不便利，留下脱管隐患。,护理对策,1.加强管理，提高护士对引流管意外脱管的防范意识鼓励人人参与护理安全管理，鼓励护士剖析工作中的护理不安全因素，强化护士对引流管脱管风险管理意识的教育，培养护士在临床工作中对脱管风险隐患的预见性，及时发现安全隐患和采取有效措施纠正。2.加强宣教，提高患者及家属的管道自护能力，为降低意外脱管的发生率，护理人员应加强相关知识的健康教育，提高患者及家属对管道自护意识，向患者及家属说明引流管引流目的及重要性，告知发生脱管的后果及引流管固定不牢固或敷料松脱等异常情况的处理；指导患者正确的穿脱衣服方法，洗澡时如何保护置管部位，教会其翻身、坐起时应先检查引流管有无牵拉，离床动作应缓慢，并将引流瓶用扣针或挂钩妥善固定于衣服上；教会患者及家属有需要可按呼叫铃请护理人员给予协助，或需暂时离开患者时请告知护理人员，并将呼叫铃置于患者可碰触之处。,3.完善引流管操作流程加强引流管的管理，术后护士应对引流管做好标识，标注引流管名称及置管日期，并床尾挂防脱管标识，做好记录、交班；正确固定引流管，用扣针固定于床边，或患者衣服上，便于患者在床上活动及离床；进行各种治疗如：更换床单、翻身时，先松开固定部分，做好各种护理后再妥善固定并检查引流管，防止压迫、打折、扭曲、脱落和移动引流管；加强巡视，及时倾倒引流液，发现固定胶布有松脱、潮湿应及时更换，发现缝线松脱及时汇报医生予重新缝合；为患者过床时，先检查患者携带的引流管，松开床旁固定，夹闭引流管，确定引流管固定牢固，并对引流管进行妥善放置，过床后应立即整理所有引流管，并再次检查引流管的固定情况。,4.加强业务学习及培训，强化质量管理重视脱管案例，对各种原因导致的导管脱落给予高度重视，组织全体护士进行讨论，分析原因并找出护理缺陷，探讨预防措施及对策，总结经验