（精选幻灯片）围手术期疼痛管理进展.ppt

围手术期疼痛管理进展,从急性到慢性手术后疼痛,宜昌市第一人民医院三峡大学人民医院吕恩,1,概述,57,51,42,34,30,0,10,20,30,40,50,60,患者关心的问题%,WarfieldCA,Anesthesiology1995;83:1090-1094,术前患者关心的问题,2,概述,治疗不足现象严重,超过230万美国人每年经历术后痛77%患者报告有术后痛80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛不足,USCensusBureau.StatisticalAbstractoftheUnitedStates:2000(120thed):131.WarfieldCA,KahnCH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.FilosKS,LehmannKA.EurSurgRes.1999;31:97-107.,3,概述,治疗不足的原因,4,概述,住院期延长1,2持续上涨的医疗费用1,2-医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1,运动能力下降1-恢复期延长-肌肉萎缩-肺炎诱发肌肉痉挛-关节和脊柱,1、Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2、ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.,不充分治疗的后果,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,5,从急性到慢性手术后疼痛,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,6,从急性到慢性手术后疼痛,Perkins和Kehlet研究表明，术后慢性痛形成的手术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。,急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛,7,从急性到慢性手术后疼痛,神经元细胞膜活性增加,前列腺素E,钠离子通道,+,+,+,+,+,+,+,神经元疼痛阈值降低,组织损伤,前列腺素E受体,COX-2在中枢和外周表达增加,WoolfCJetal.Seicence,2000；288:1765-8.,8,正常疼痛感受曲线,疼痛反应的敏感性增强,伤害,刺激强度,异常痛敏,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,0.9,9.2,1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.,疼痛强度,10,6,8,4,2,0,从急性到慢性手术后疼痛,9,围手术期镇痛的新理念,围手术期镇痛手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式镇痛(multimodalanalgesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低。,10,临床常用镇痛药物,阿片/弱阿片类药物NSAIDs类药物选择性COX-2抑制剂非选择性NSAIDs局麻药辅助药物,11,阿片类药物作用特点,与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1,有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2,阿片类相关不良反应严重2,3容易形成耐受性及成瘾性3无抗炎作用不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛,1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.,作用机制临床优势主要限制,12,大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留,I.MOpioid,I.VPCAOpioid,0,10,20,30,17%,18.8%,40,50,32%,Incidence(%),53.7%,14.3%,56.5%,恶心,镇静,EpiduralOpioid,21.9%,16.2%,20.7%,呕吐,3.4%,16.1%,14.8%,皮疹,尿潴留,13.4%,15.2%,BrJAnaesth.2005Nov;95(5):584-91.,阿片类药物带来的临床问题,13,阿片类药物不良反应延长患者住院时间,AdaptedfromWheelerMetal.TheJournalofPain.2002;3:160.,fentanyl,hydromorphone,meperidine,morphine,sufentanil,buprenephrine,11%,12%,4%,32%,24%,13%,31.6%,37.3%,22.3%,14.2%,37.7%,52.2%,Patients(%),阿片类导致尿潴留和恶心呕吐发生率(Pooledresultsfromstudiesandcasereportsfrom1990to2000),14,副作用,便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡1,多数阿片类药物只能暂时缓解疼痛症状，且镇痛疗效维持时间较短，患者不断感觉到疼痛，不断追加阿片类药物，进一步加重临床副作用1,特殊问题,长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性1突然中断使用可出现戒断症状1,1.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.,阿片类药物带来的临床问题,15,抑制超敏可以从根本上解除疼痛,阿片类药物只能缓解疼痛症状,抑制超敏，才能根本镇痛！,围术期镇痛的新理念,16,非选择性NSAIDs作用特点,同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1,具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1降低运动性疼痛2多模式镇痛1,胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1影响血小板功能，增加围术期出血风险1封顶效应3肾脏功能衰竭患者慎用,1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.,作用机制临床优势主要限制,17,非选择性NSAIDs显著增加出血时间,降低血小板聚集能力2延长出血时间2对于手术患者可能会引发严重后果2,1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.,18,通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1,抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性多模式镇痛2,封顶效应5肾脏功能衰竭患者慎用5,1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.,选择性COX-2抑制剂作用特点,作用机制临床优势主要限制,19,帕瑞昔布在围术期的应用,COX-2抑制剂围手术期的应用价值对血小板功能及出血时间无影响消化道安全性显著优于非选择性NSAIDs无阿片类相关不良反应，如呼吸抑制，恶心，呕吐围手术期使用不会增加心血管不良反应风险在现有模型中，不会增加肾脏不良反应风险,NSAIDs用于围手术期镇痛过去、现在、未来,20,帕瑞昔布（特耐）全球第一种注射用COX-2抑制剂,已经在中国上市,21,特耐简要信息,适用于手术后疼痛的短期治疗。规格：(1)20mg;(2)40mg推荐剂量：40mgIV或IM，q12h日最大剂量：80mg,特耐TM产品说明书。,帕瑞昔布在围术期的应用,22,契合镇痛新模式，推动镇痛新理念,强效镇痛1：40mgIV优于吗啡4mgIV40mgIM优于吗啡6mgIM;与吗啡12mgIM相当快速起效2：静注7分钟起效持久有效2：疗效维持12小时特耐抑制超敏，完善镇痛多模式镇痛，减少阿片类药物用量及其不良反应3卓越的临床安全性,1、RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002Jun;31(6):336-432、特耐TM产品说明书.3、T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004;48:1194-1207.,帕瑞昔布在围术期的应用,23,特耐快速起效，持久有效,快速起效：单次静注或肌注特耐40mg，713分钟即可出现可感知的止痛作用持久有效：单次给药后，特耐止痛时间在612小时甚至更长,特耐产品说明书,24,单支剂量静注镇痛疗效优于吗啡4mg,给药后时间(h),平均疼痛强度差别,*P0.05vs吗啡4mg,7,8,10,12,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,6,5,RasmussenGL,etal.AmJOrthop.2002;31:336-343,帕瑞昔布在围术期的应用,25,特耐强效镇痛：单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg,P0.01,P=NS,4h,6h,疼痛缓解时间加权平均值,T.PhilipMalan,etal.AnesthAnalg2005;100:45460,26,特耐:有效抑制外周炎症,全膝关节置换术(n=30/组)所有患者应用PCA吗啡帕瑞昔布40mgi.v.bidvs安慰剂,Camuetal.WIP2007,吗啡消耗量,*,*,-20%,0,24,48,72,0,10,20,30,40,50,60,安慰剂,帕瑞昔布,时间(hs),累积吗啡消耗量(mg),运动痛,*,*,=5.1,=3.3,0,10,20,30,40,50,60,70,0,2,4,6,8,10,时间(hs),VAS评分,安慰剂,帕瑞昔布,血浆IL-6浓度,*,*,*,0,12,24,36,48,60,72,0,50,100,150,200,250,300,350,400,450,500,550,安慰剂,帕瑞昔布,IL-6血浆浓度(pg/ml),时间(hs),27,特耐显著降低运动性疼痛,*P=0.02帕瑞昔布vs安慰剂#P0.001帕瑞昔布+丙帕他莫vs安慰剂P=0.002帕瑞昔布+丙帕他莫vs丙帕他莫,Delvauxetal,2004,#,*,丙帕他莫组(n=71),帕瑞昔布+丙帕他莫组(n=70),安慰剂组(n=38),全髋关节置换术后运动性疼痛VAS评分(mm),帕瑞昔布组(n=71),28,抑制痛觉超敏，根本解除疼痛,正常疼痛感受曲线,1、SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-5.2、GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13.,刺激强度,异常痛敏,疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度正常疼痛反应,痛觉过敏,COX-2抑制剂,疼痛反应部分脱敏,9.2,0.9,5.5,10,8,6,4,2,0,疼痛强度,帕瑞昔布在围术期的应用,29,帕瑞昔布转化为伐地昔布后，血脑屏障透过能力较强，迅速抑制COX-2在中枢的表达,静注帕瑞昔布40mg后15分钟即可在中枢检测到伐地昔布的表达脑脊液浓度6-14ng/ml，维持数小时,VMehta,RJohnston,RCheung,ABelloandRMLangfordClinPharmacolTherap2007,脑脊液浓度(ng/ml),时间(分钟),30,特耐有效抑制中枢痛觉敏化,200180160140120100806040200,Reubenetal.Anesthesiology2005;103:A1476,0306090120150180210240270300330360,脑脊液PGE2水平(pg/mL),安慰剂酮硌酸30mgiv帕瑞昔布40mgiv,手术开始后时间(min),inject,#,*,#p0.05vsplaceboandparecoxib*P0.05vsplaceboandketorolac,注射给药,*,*,*,*,*,#,#,#,#,#,#,帕瑞昔布,酮硌酸,安慰剂,31,联合阿片类显著降低术后VAS评分,给药后不同时间点VAS评分比较(mm),*,*,*,*,帕瑞昔布+PCA组(n=114),单用PCA组(n=109),*P0.05,吴新民。中华麻醉学杂志2007(27)1:7-10,帕瑞昔布在围术期的应用,32,减少39%,全膝关节置换术(n=128),全髋关节置换术(n=120),减少28%,P0.05vs单用PCA组,联合PCA显著减少吗啡用量,1、HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-1722、MalanTPJr,etal.Anesthesiology.2003;98:950-956,帕瑞昔布在围术期的应用,33,联合PCA减少阿片类相关不良反应,阿片类相关不良事件(例),单用PCA组(n=89),恶心呕吐排尿困难四肢无力/虚弱瘙痒,帕瑞昔布+PCA组(n=104),*P0.05#P0.01,*,#,#,#,#,14,8,11,43,11,6,0,1,30,2,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScand2004