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.,慢性腹泻的诊断与思维,北京协和医院消化科钱家鸣,.,病例-1,女性39岁腹泻7年，右季肋部不适6个月。7年前，无诱因腹泻，3-4次/日，呈稀湖状，无不消化的食物无恶臭。曾多次粪便检查均正常，多次胃镜检查均正常。血胃泌素200pg/ml.自服雷尼替丁可缓解（150mg/日或2次/日）。未继续诊治。6个月前，右季肋部不适，B超：肝内多发占位病变，胰腺普遍增大。,.,病历-2,中老年男性。腹泻2年余，1-3次/日，量300/日，服用雷尼替丁有效（150mg1-2/日）。不伴有任何不适与体重下降。查体发现肝内占位1月。病历2与3问题：共同病例特点是什么？可能的诊断首选的下步检查,.,.,病历3与4,问题：诊断？可能合并的疾病如何鉴别诊断？嗜酸性肠炎？,.,腹泻的实验室检查,病历讨论,腹泻的诊断流程与思维,腹泻的定义与分类,.,腹泻定义,慢性腹泻定义排便频率增加伴有性状改变（稀水便），多同时伴有紧迫感与腹部不适正常：3次/周3次/日，500ml24小时。,.,动力性腹泻,原发：IBS感染性腹泻引起的IBS流行性慢性腹泻,继发：甲亢,.,腹泻的实验室检查,吸收功能检查小肠粘膜吸收功能D木糖吸收试验（5g）25%的D木糖尿排出（1.2g）。敏感性91%，特异性98%。细菌过度生长乳果糖氢呼气试验胰腺外分泌功能不足粪便脂肪量测定6050-60之间为可疑90mM和溶质差125mosm/KgH2O：渗透性腹泻，若禁食后粪体积未恢复至正常，考虑私自摄入Mg,.,粪Na150mM和粪渗透压375-400mosm/KgH2O：考虑标本被浓缩的尿液污染粪渗透压225g.10.病理性十二指肠活检11。直肠和乙状结肠镜有病理发现。3项或3项以上为器质性病变。,鉴别器质性和功能性慢性腹泻,.,重症腹泻或难诊断腹泻-1,大量水样便，或诊断不明的吸收不良，炎症性或小量水样便收集48-72h粪便（常规饮食下），然后禁食48小时。测量大便脂肪、Na+、K+、渗透压、计算溶质差，并检测有无应用泻药。,.,重症腹泻或难诊断腹泻-1,粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常,内分泌肿瘤,VIP瘤或WDHA综合征3L/日，血VIP升高,胃泌素瘤，血胃泌素升高,类癌综合征，尿5-HIAA升高,甲状腺髓样癌，血降钙素升高,胰高糖素瘤，血中胰高糖素升高,非内分泌肿瘤,肥大细胞增生症，尿组胺升高,绒毛状腺瘤，低钾血症，结肠镜和活检可以确诊,.,粪1000ml（gm）/24h，常3000ml(24h)。对禁食无反应，溶质差正常,重症腹泻或难诊断腹泻-3,（接上）,人为因素致分泌性腹泻，FM，缓泻剂
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