肝纤维化临床研究新进展20110327

肝纤维化诊治及苦参素临床研究进展,上海交通大学附属第一人民医院消化科陆伦根,纲要,肝纤维化的发生机制与诊治策略苦参素的基础与临床研究苦参素胶囊治疗慢性病毒性肝炎肝纤维化的多中心临床研究,肝纤维化是所有慢性肝病重要的病理特征，也是肝硬化发生的前奏和必经中间环节。肝纤维化是肝细胞发生坏死或炎症刺激时，肝内纤维结缔组织异常增生的病理过程，进一步发展可引起肝小叶结构改建、假小叶及结节形成，即肝硬化。,肝纤维化（hepaticfibrosis）,肝星状细胞（HSC)-中心环节细胞因子-TGF-、血小板衍化生长因子等基质金属蛋白酶抑制因子（TIMPs）,肝纤维化是一个缓慢而动态的过程，涉及到细胞-细胞因子-细胞外基质（ECM)之间一系列复杂的变化,肝纤维化与肝硬化,肝纤维化是各种慢性肝病（如慢性病毒性肝炎、酒精性肝病等）向肝硬化发展的必经病理过程。阻止或减慢这一过程的发生与发展，可预防肝硬化和肝癌的发生。肝硬化已成为仅次于心脑血管病和恶性肿瘤的重大疾病。,肝纤维化逆转,肝纤维化可以逆转早期肝硬化可以逆转,肝硬化的流行病学现状,我国肝纤维化总人数大约：7000万3500万（慢乙肝）1280万（脂肪肝）2000万（慢丙肝）145万（酒精肝）发生肝硬化人数100多万人/年死亡11万人/年,谁能阻止或减慢肝纤维化，谁就能治愈大多数肝病。,-Hanspopper教授（已故国际肝病学术权威）,肝纤维化发生机制,Hepaticfibrogenesis,参与肝纤维化形成的因素,始动因素肝细胞坏死,炎细胞聚集参与细胞窦内皮细胞、枯否细胞、肝细胞、肝星状细胞(Ito细胞，贮脂细胞）中心环节肝星状细胞肌成纤维样细胞介导因子转化生长因子、（TGF、TGF）血小板衍生生长因子（PDGF）、表皮生长因子（EGF）最终结果细胞外基质（ECM）沉积，肝纤维化形成,在肝纤维化形成的同时，ECM分解代谢也相继发生参与ECM分解代谢的酶主要有：基质蛋白酶、型胶原酶基质溶素（stromelysins）,肝纤维化时，ECM分解代谢往往存在障碍,ECM合成,ECM分解,细胞外基质（ECM）代谢的平衡,肝纤维化进展速率及可能影响因素,病程免疫因素炎症和肝损伤程度伴同致病因素，如饮酒、铁负荷、肥胖、糖尿病等伴有结节形成、门脉高压及肝衰竭的肝硬化一般被认为不可逆，最近Friedman提出终末期肝病抗肝纤维化的合理目标是减慢疤痕聚集而无需其全部消除,Poynard肝纤维化进展速率预测公式,依据已知病毒（HBV或HCV)感染时间、肝活检METAVIR积分系统（F0：无肝纤维化，F4肝硬化）每年肝纤维化进展速率=纤维化的METAVIR系统/感染期限(年)如感染8年，F2，则每年纤维化进展速率=2F/8年=0.25单位预测肝硬化时间（F4）=4/0.25=16年,肝纤维化诊断评估,病原学临床评估血清生化学非创伤性诊断影像学综合诊断组织病理学创伤性诊断,创伤性诊断评估系统,创伤性诊断局限性,创伤性，难反复活检并发症病变不均匀半定量分期系统可误差1-2期标本误差长度不够，20mm，含0.8指标易从临床实践中获取先后经临床-病理验证一致性较高,Fibrotest,参数有：2巨球蛋白（2MA)、肝珠蛋白(HPT)、ApoA1、GGT、胆红素、年龄、性别F4.467log（2MA）1.357log（HPT)+1.017log(GGT)+0.0281log(年龄）1.737log（胆红素）1.184ApoA10.301性别（女0，男1）5.540病理诊断：METAVIR标准AUC：建模组为0.827；验证组为0.851,Lancet2001;357:1069-75,APRI,参数有：AST、血小板预测明显纤维化危险评分2.3180.274ln(AST)0.375ln(血小板)预测肝硬化危险评分2.4110.100ln(AST)0.436ln(血小板)APRIAST/Plateletcounts100病理诊断：Ishak标准AUC:肝纤维化建模组0.80；验证组0.88肝硬化建模组0.89；验证组0.94,Hepatology2003；38:518-526,上海肝纤维化组（SLFG）模型,参数：A2M、年龄、GGT、HA预测模型13.9953.220log（2MA）3.096log（年龄）2.254log（GGT）2.437log（HA）病理诊断：Scheuers标准AUC：建模组0.84；验证组0.77,Hepatology2005;42:1437-1445,Hepatology2005;42:1437-1445,非创伤性诊断模型的临床合理应用,病因差异对单一病因引起的肝纤维化预测准确性优于复合病因对酒精性肝纤维化的预测价值优于病毒性其他慢性肝病尚不明确所选指标差异检测标准不一，尤为凝血酶原时间及血小板差异较大病毒基因型如HCV基因3型可影响胆固醇水平生理性因素如体重指数等对多种生化指标水平有影响入选病例标准不一致性组织学检查不一致性肝活检标本太小诊断标准不一致,肝纤维化治疗,肝纤维化治疗的基本原则,了解病因、病理生理基础和纤维化进展的自然史明确纤维化的分期及疾病的活动程度满足安全、有效并对肝脏有特异性靶向要求合理安排科学序贯性和治疗的时间性,理想的肝纤维化治疗药物,耐受性好肝脏特异性对其他组织无不良反应,治疗原发性肝疾病,去除肝病的原发病因清除慢性病毒感染戒酒，停止摄取毒性药物清除过量铜、铁（Wilson病、血色病）治疗血吸虫感染排除胆道梗阻有效的病因治疗就是抗肝纤维化,干扰素前列腺素E皮质类固醇青霉胺（Penicillinamide）甘草酸制剂,减轻炎症和免疫反应,抗氧化剂：维生素E、磷酯酰胆碱、水飞蓟素细胞因子：干扰素、肝细胞生长因子（HGF）内皮素拮抗剂（Endothelinantagonist）细胞纤维连接素拮抗剂（Celluarfibroneetinantagonists）,抑制肝星状细胞活化,迄今大多数抗纤维化治疗的主要目标秋水仙碱能抑制细胞内微管形成和胶原分泌降低I型胶原的mRNA水平。,抑制基质生成,Currentstatusoftargetedantifibrotictherapiesinpreclinicalorclinicaldevelopment,病因治疗与抗肝纤维化治疗,彻底祛除病因极为重要，但抗肝纤维化治疗亦不可忽视。彻底治疗原发病不能代替抗肝纤维化治疗！去除病因后，肝纤维化仍可继续发展。机理：活化的肝星状细胞（HSC）通过自分泌或旁分泌再次激活肝纤维化形成通路。,抗肝纤维化治疗成为控制慢性肝病进展不可缺少的环节,氧化苦参碱（苦参素）的基础和临床研究,苦豆子,让我们来认识苦参素,氧化苦参碱对2.2.15细胞上清HBsAg、HBeAg的抑制作用,抑制率%,浓度(g/ml),李继强，陈萦暄，陆伦根，等.中华消化杂志2001;21(9):550-552.,氧化苦参碱和IFN-2b对2.2.15细胞复制性HBVDNA的影响,空白,氧化苦参碱105010050010002000,空白,IFN-2b101021031045104,HBVDNA(MEq/ml),*,*,*,*,*,*,*,*,浓度(g/ml),浓度(IU/ml),pBK-HCV转染SMMC-7721细胞所形成的细胞克隆,pBK-HCV转染SMMC-7721细胞原位杂交,陈萦暄，李继强，曾民德，陆伦根，等.中华肝脏病杂志2001；9（增刊）：12-14.,氧化苦参碱和IFN-2b对HCV转染细胞内HCVRNA的影响,空白,氧化苦参碱10501005001000,空白,IFN-2b101021031045104,HCVRNA(Meq/ml),*,*,*,*,*,*,*,浓度(g/ml),浓度(IU/ml),氧化苦参碱治疗前后HBV转基因鼠血清中HBVDNA定量检测结果（单位：fg/mL）,LuLG,etal.WorldJGastroenterol2004;10(8):1176-1179.,低剂量组,高剂量组,苦参素治疗后HBV转基因鼠肝脏组织匀浆HBsAg、HBeAg的ELISA检测结果。单位：OD值,苦参素治疗前肝脏内HBsAg的免疫组化照片(400),苦参素的作用机制,苦参素治疗后肝脏内HBsAg的免疫组化照片(400),苦参素的作用机制,对照组小鼠肝脏的电镜照片：如图所示黑色颗粒即为胞浆内Dane样颗粒(EM:28,000)。,氧化苦参碱高剂量组小鼠肝脏的电镜照片：未见Dane样颗粒(EM:28,000)。,组别-C(ng/ml)HA(ng/ml)S-F正常对照组15.336.2298.6719.950.910.64模型组91.5025.72306.0030.8912.742.98OM30mg组71.8324.86236.3366.87*9.832.10*OM60mg组24.3311.48*119.5032.34*3.790.64*:p0.05,*:p0.01,治疗组vs模型组*:p0.05,*:p0.01,60mg组vs30mg组OM为氧化苦参碱S-F为肝内纤维组织含量(面积密度),大鼠（n=6）血清-C、HA及纤维组织含量变化,苦参素对肝纤维化的作用,陆伦根，等.肝脏2003;8(1):26-28.陆伦根，等.世界华人消化杂志2003;11(10):1488-1491.,大鼠（n=6）血清ALT及TNF-含量变化,组别ALT(IU/L)TNF-(ug/ml)正常对照组84.5016.570.7540.179模型组296.1743.131.7690.593OM30mg组222.5051.34*1.5380.459OM60mg组149.3353.32*0.8840.301*:p0.05,*:p0.01,治疗组vs模型组*:p正常上限1.5倍；合并影响本疗法的有关疾病者如：不稳定性糖尿病、肾功能不全、不稳定性心绞痛、酒精性肝病、癫痫、临床有明显的神经病变、吸毒、精神病、胰腺炎、吸收不良及恶性疾病等；首剂前30天接受其它研究药者；对苦参素过敏者；妊娠及哺乳期；有受孕可能而未采取有效避孕措施者。,给药方法,苦参素胶囊组剂量：胶囊：300mgtidpo；维生素C片2粒tidpo；复合维生素B片2粒tidpo疗程：52周安慰剂对照组剂量：空白胶囊3片tidpo；维生素C片2粒tidpo；复合维生素B片2粒tidpo疗程：52周病人每12周随访一次，所有病人于停药后12周门诊随访,观察项目及考核（1）,临床表现临床症状和体征按症状分级标准分为0-3级，每次随访时评估，治疗24周、52周及停药后12周进行考核。血、尿常规和相关肝功能检查每次随访时评估，治疗52周及停药后12周进行考核。肝纤维化血清标志物检测包括：透明质酸（HA）、层粘素（LN）、III型前胶原肽（PIIIP）、IV型胶原-7S（IV-7S）。肝纤维化血清标志物检测统一由第二军医大学长征医院全军临床免疫研究中心完成。治疗前、治疗24周、52周及停药后12周时评估，治疗24周、52周及停药后12周进行考核。,观察项目及考核（2）,影像学B超检查包括肝右叶最大斜径、门静脉主干内径及每分钟血流量参数、脾脏的脾门处厚度及脾静脉内径五项指标。定机、定人操作，电脑存盘后由专家组统一读片。治疗前、治疗52周时评估，治疗52周进行考核。病理学检查组织学标本由复旦大学医学院病理教研室的三位病理学家按肝纤维化SSS进行独立读片，读片结果由三位非参与本课题的病理学家经Kappa检验证明，三位专家读片的一致性良好。所有病人治疗前、部分病人治疗52周时评估，治疗52周进行考核。治疗期间及治疗结束时需记录合并用药、询问不良反应并对病人依从性进行检查。,肝纤维化疗效判断标准（1）,病理组织学指标的疗效评价显效肝组织活检肝纤维化分期SSS评分较治疗前下降6分有效肝组织活检肝纤维化分期SSS评分较治疗前下降2分无效凡未达到有效标准者为无效,非创伤性指标的疗效评价显效治疗后血清肝纤维化指标（P-III-P、IV-7S、HA、LN等）有任何两项测定值较治疗前下降80%；治疗后B超五项指标中至少门静脉主干内径和脾厚度恢复正常症状体征消失或总分下降75%有效治疗后血清肝纤维化指标（P-III-P、IV-7S、HA、LN等）有任何两项测定值较治疗前下降40%；治疗后B超五项指标中至少门静脉主干内径或脾厚度缩小症状体征基本消失或总分下降25%无效凡未达到有效标准者为无效,肝纤维化疗效判断标准（2）,安全性评价,严重不良事件报告制度与药物的关系根据中华人民共和国卫生部1994年公布的不良反应判断标准执行，分为肯定有关、可能有关、可能无关和肯定无关。,试验结果,共入组144例病人，治疗中脱落12例，脱落为8.3%，故共有132例病人按方案要求完成治疗，其中胶囊组66例，对照组66例。所有入组病例治疗前均作肝活检。胶囊组二次肝活检25例，对照组二次肝活检24例。各组治疗前在性别、年龄、是否饮酒、肝炎病程、肝功能异常时间及ALT、AST超过正常2倍等基本情况均相似（P值分别0.05）。,结果（1）：病理组织学比较,显著地改善SSS计分系统肝纤维化程度，治疗后胶囊组肝纤维化SSS计分由治疗前的6.766.67降为治疗后的4.725.63（p0.05），与对照组比较有显著差异（p0.05）。显著改善SSS计分系统的肝脏炎症程度，治疗后胶囊组肝炎症SSS计分由治疗前的6.083.84降为治疗后的4.002.97（p0.05），与对照组比较有显著差异（p0.05）。治疗后肝纤维化病理组织学疗效总有效率为48.00%，显著高于对照组4.17%（p0.05）。,治疗后能显著改善血清肝纤维化四项指标（p值分别0.05），且与对照组比较，HA和PIIIP改善有显著差异（p值分别0.05）。治疗后血清肝纤维化标志物改善的总有效率为68.19%，显著高于对照组34.85%（p0.05）。,结果(2)：血清肝纤维化标志物的疗效考核,胶囊组肝纤维化非创伤指标疗效的总有效率为66.67%，显著高于对照30.30%（p0.05）。,结果（3）:肝纤维化非创伤性指标疗效,胶囊组不良反应发生率为6.94%，与对照组9.72%相当。,结果（4）:不良反应,结论,氧化苦参碱（苦参素）胶囊能安全、有效地用于肝纤维化治疗,抗肝纤维化治疗的注意事项,1、抗纤维化药物对“老化”的胶原纤维无作用一般认为，抗纤维化治疗仅对肝纤维化3期以下者有效，如已达4期，则难以产生疗效。因此，肝组织学检查很有必要。应力争对每一例慢性肝病患者作肝活检。2、对肝病理改变进行半定量评价对肝组织标本不仅作常规HE染色，尚需作特殊纤维染色，并按慢性肝炎组织学活性指数（HAI）计分系统和分级分期标准，对肝病理改变进行半