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文档简介

焦作市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请书 申请单位 申请时间 焦作市社会医疗保险中心统一印制 填 写 说 明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。三、最后一栏由焦作市社会医疗保险中心负责填写。四、零售药店向焦作市社会医疗保险中心提交本申请书时，要附加以下材料：1、有效期内的药品经营许可证和营业执照的副本原件及正、副本复印件，药品经营质量管理规范认证证书（GSP）原件及复印件；2、药师以上药学技术人员的职称证明材料；3、药品经营品种清单及上年度业务收支情况；4、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；5、证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品进、销、存电子账单的打印件。五、焦作市社会医疗保险中心规定的其他材料：1、申请报告（附电子版）；2、职工参加医保情况；3、劳动合同；4、位置、结构平面图；5、24小时值班表；6、营业一年以上；7、任命店长文件；8、医疗服务场所房屋产权或租赁合同证明，营业场所使用权或租赁合同从递交申请资料之日起计算剩余有效期限在三年以上。药店名称营业执照号法人代表所有制形式邮政编码单位地址联系人联系电话药品经营许可证号单位开户银行及账号上级单位名称上级单位法人代表联系电话药品经营许可证号机构代码证号人员构成药学技术人员数营业人员其他人员合 计申请内容法人签
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