压疮管理制度及流程

压疮管理制度及流程压疮管理制度及流程 长沙医学院附属第一医院护理部长沙医学院附属第一医院护理部 2017.52017.5 目录目录 一、压疮风险评估与报告管理规范一、压疮风险评估与报告管理规范 .1 1 二、压疮风险评估制度压疮风险评估制度 .3 3 三、三、压疮预防制度压疮预防制度 .5 5 四、四、压疮预防指引压疮预防指引 .6 6 五、五、压疮创面护理操作流程压疮创面护理操作流程 .7 7 六、六、预警风险预警风险/ /压疮患者追踪记录压疮患者追踪记录 .8 8 七、七、压疮危险因素评估压疮危险因素评估 .9 9 八、八、BRADENBRADEN 评分标准说明评分标准说明 .1 10 0 九、九、BRADENBRADEN 压疮风险评估护理措施单压疮风险评估护理措施单 .1 11 1 十、十、病人难免压疮知情通知书病人难免压疮知情通知书 .1 12 2 十一、十一、病人皮肤压疮观察记录表病人皮肤压疮观察记录表 .1 13 3 十二、十二、压疮风险预警报告表压疮风险预警报告表 .1 14 4 十三、十三、病人难免压疮申报表病人难免压疮申报表 .1 15 5 十四、十四、压疮登记表压疮登记表 .1 16 6 一、压疮风险评估与报告管理规范一、压疮风险评估与报告管理规范 （一）（一） 、建立压疮风险评估与报告制度和程序、建立压疮风险评估与报告制度和程序 1、压疮风险评估： 积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素 作定性、定量的综合分析，预测压疮风险；入院后定期或随时进行评估，急 性病患者应在入院时进行评估，此后每 48h 评估 1 次，或当患者病情发生变 化时随时评估；长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第 1 个月内每周 评估 1 次，之后每月评估 1 次；当患者病情发生变化时随时评估。 2、压疮风险上报告制度和程序： 一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估，向病区护士 长、科护士长、护理部报告：并做好交接班，填写压疮报告单上报护理部。 （二）（二） 、认真实施有效的压疮防范制度与措施、认真实施有效的压疮防范制度与措施 1、健全的培训计划：压疮评估表的理解与应用；压疮预防措施. 2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的 预防指引，包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮 肤护理：营养支持：健康宣教等。对高危病人实行重点预防。 3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科 内组织护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个 体化的预防措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。 （三）（三） 、压疮诊疗与护理规范实施措施、压疮诊疗与护理规范实施措施 1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用； 完善的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压 疮预防与治疗效果的跟踪。 2、压疮会诊制度的建立与落实： (1)造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造 口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时 对疑难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。 (2)不可避免压疮(又称难免压疮)定性会诊：对皮肤高危患者发生院内 压疮时伤口小组组织 2 人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终 确定为难免压疮或可避免压疮。 3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；正确的伤口 评估；根据伤口情况合理选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤 口细菌培养取样方法正矾；掌握转介医疗处理的指征。 4、准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与讦估相符： 能突出专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗 出液情况、周围皮肤情况等。 5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素： 综合分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。 二、压疮风险评估制度二、压疮风险评估制度 1、使用 Braden 评分力求客观、准确、及时。 2、评估人员：由管床责任护士或组长按要求评分，新入院的病人当班护士完成，有风险 因素时及时报护士长； 3、评估对象： (1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失; (2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病; (3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱; (4)严重脱水、严重水肿; (5)疼痛及其他原因所致固定:如骨折、上支架、石膏等; (6)心血管疾病:心衰、糖尿病及其他疾病所致周围血管疾病; (7)腰以下手术、手术时间2 h 的; (8)组织创伤、烧伤、烫伤等; (9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物; (0)入院时已有压疮或陈旧性压疮史,年龄65 岁的非体检患者。 4、评估时间： (1)急性、危重等压疮高危患者：在入院时（含急诊科病人）进行评估。 (2)长期卧床护理的患者应在入院时进行评估，此后 1 个月内每周评估一次，住院 1 个月 后每月评估。 (3)手术患者：腰以下手术、手术时间2 h 的则手术后及病人返回病房时评估。 (4)如果评分显示无发生压疮的危险且病情稳定者，可终止评分，如有病情变化，及时评 估。 5、当病人转科时资料跟随，需要填写交接记录:Braden 评分结果及皮肤状态。 6、Braden 评分结果 (1)Braden 评分 1518 分，为低危人群， 压疮风险预警报告表在科室保存。 1）.每 24 小时翻身一次。 2）.协助患者做最大限度的身体移动。 3）.保护受压部位，使用减压装置。 4）.处理危险因素的存在。 5）.告知患者及家属。 6）.告知护长并每周评分一次。 (2）Braden 评分 1315 分，为中危人群， 压疮风险预警报告表在科室保存。1).每 2 小时翻身一次。 2）.30侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。 3）.责任护士根据病情进行身体移动。 4）.告知患者及家属并签名。 5）.告知护长并每周评分两次，高责每天评估。 (3) Braden 评分12 分，为高危人群。填写压疮风险预警报告表及Braden 压疮风 险评估护理措施单 ， 压疮风险预警报告表上报护理部。 1）.每 12 小时翻身一次。 2）. 30侧卧时并使用软枕，保护受压部位，使用减压装置。 3）.护士根据病情进行身体移动。告知患者及家属并签名 4）.填写压疮风险报表 24 小时内上报护理部、报告压疮小组组长。 5).责任护士每班评分，高责每天监督执行。 三、压疮预防制度三、压疮预防制度 患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按 摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班。 1、避免局部组织长期受压： (1)有压疮危险的患者建立翻身卡，定时翻身。 (2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。 (3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。 2、避免摩擦力和剪切力的作用。 3、避免局部潮湿等不良刺激。 4、促进局部血液循环： (1)对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢 体血液循环，减少压疮的发生； (2 检查、按摩受压部位，定期为患者温水擦浴、全身按摩。 5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，摄入高蛋白、高热量饮食，必要时输血、血 浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素，尤其是维生素 C。以增强机体抵抗 力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。 6、健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。 四、压疮预防指引四、压疮预防指引 使用压疮风险预警报告表对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采 取如下预防措施。当评分12 分时，按要求应实施压疮上报、登记、随访等工作。 操作流程操作流程 要点说明要点说明 保护皮肤，避免局部长 期受压 1.根据病人需要，鼓励和协助患者翻身，至少每 2h 一次； 2.保护骨隆突处和支持身体空隙处； 3.避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤； 4.对长期卧床患者，床头抬高30，以减少剪切力的发 生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松 软。 保持患者皮肤清洁、避 免局部刺激 及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物， 避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、 干燥、平整。 促进皮肤血液循环 可采用温水浴，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤 按摩，以免加重皮肤损伤。 改善机体营养状况 对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含 锌饮食，必要时协助胃肠外营养。 健康教育 对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者从医行为。 五、压疮创面护理操作流程五、压疮创面护理操作流程 操作流程 要点说明 核对： 患者姓名 告知：患者及家属操作的目的、意义、配合方法 评估： 患者病情、意识、活动能及合作程度；评估患 者营养及皮肤状况，有无大小便失禁 实施： 1、协助患者舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾 垫予压疮部位下 2、移除旧敷料。辨别压疮及分期 3、创面的局部评估：观察压疮的部位、大小(长、 宽、深)、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等 4、针对压疮的分期及创面情况给予洽当的处理 （1）怀疑深层组织损伤：出现血疱时，针刺后将 液体排出，粘贴透明敷料、优拓、美皮贴敷料处 理。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察评 估 （2）I 期：禁忌按摩：粘贴透明薄膜，如无脱落 通常 1 周左右更换；或者每隔 46 小时应用赛肤 润轻柔受压部位。只要有可能，不要将患者翻转 压到先前受压后仍发红的身体表面 （3）II 期：直径大于 5mm 的水泡，粘贴透明敷 料：直径小于 5mm 大水疱按血疱处理的方法 （4）III 期和 IV 期：进行彻底清创，去除坏死组 织，减低感染机会，促进肉芽组织生长，促进创 面愈合，或为植皮或皮瓣移植皮手术做好创面床 准备 （5）无法分期：清除创面覆盖物后确定分期，再 按各分期的创面处理 5、执行压疮预防措施记录： 记录处理方法，并做好交班 1、血疱和水泡处理：安尔碘消毒 局部皮肤后，再用生理盐水棉球将 多余的消毒液清洗干净，针刺后将 液体排出，再贴透明敷料并在敷料 外血疱边缘的不同位置针刺 34 针，外层用纱布，根据纱布的吸收 情况每日 1 次或隔日 1 次更换纱布， 透明敷料如没有松脱一般 710d 更换：或者使用优拓，美皮贴敷料， 外层使用纱布。根据纱布的吸收情 况每日 1 次或隔日 1 次更换纱布。 内层敷料 23d 更换 1 次 2、焦痂处理；如不适宜锐性清创 或有难以清除的坏死组织时，用水 凝胶或水胶体进行自溶清创 3、黄色腐肉、渗液多；生理盐水 清洗剪除软化的坏死组织方纱 抹干高吸收性的敷料 4、感染创面；检查细菌培养结果 用药：使用银离子敷料或使用含碘 敷料.禁止使用密闭敷料如水胶体 敷料 5、肉芽组织生长较多；渗液较多； 生理盐水清洗方纱抹干藻酸盐 /亲水纤维/泡沫敷料等 6、肉芽组织生长较少；渗液较少； 生理盐水清洗方纱抹干水胶 体（厚装）/泡沫/油纱敷料等 7、上皮爬行的创面：生理盐酸清 洗方纱抹干水胶体（薄装）/ 泡沫（薄装）/油纱度敷料 六、预警风险六、预警风险/ /压疮患者追踪记录压疮患者追踪记录 科室 床号 住院号 病危 病重 级护理 报告时间： 姓名：性别： 年龄： 入院时间： 疾病诊断: 院外带入： 期。填写病人皮肤压疮观察记录表，若期，会诊：有，无。 预警风险:上报时 Braden 评分： 分。 难免压疮：预警：有，无； 期。 填写病人皮肤压疮观察记录表 压疮诊断 院内发生： 预警：有，无；申报难免压疮：有，无。会诊： 有，无。 压疮/预警部位： A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髋部 G 骶尾 H 臂部 L 髌骨 J 外踝 K 内踝 L 足跟 M 其它（ ） 1、使用Braden 压疮风险评估护理措施单并落实到位。 2、使用压疮护理单并落实到位。 3、向患者及家属讲解压疮相关知识及预防压疮的重要性，以取得其配合。 目 前 已 落 实 护 理 措 施 4、其它： 护理部跟踪记录： 日 期 Braden 评分或皮肤情况 指 导 意 见 签名 七、压疮危险因素评估七、压疮危险因素评估 【护理目标护理目标】：评估患者的压疮危险因素，筛选出发生压疮的高危人群。 【操作重点步骤操作重点步骤】 1判断患者是否属于高危人群：高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质 (恶性肿薯)、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过 2 小时以上者。 2判断患者是否存在发生压疮的危险因素： （1）危险因素包括局部因素和全身因素。 （2）局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等(见相关链接)。 （3）全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。 3选用合适的压疮评估量表，系统分析和评估各种危险因素(评分表见相关链接)，得出总的 风险分值。 4向患者家属讲解发生压疮的危险性，取得家属的理解和配合。 【结果标准结果标准】 1筛选出发生压疮的高危人群和危险因素，避免或降低压疮发生的危险。 2患者家属对护士的解释和操作表示理解和满意。 3记录完整、准确。 【相关链接相关链接】：Braden 评分表(表 5-1)。 Braden 评分 得分 项目 1 分2 分3 分4 分 感觉完全受限非常受限轻度受限未受损 潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿 很少潮湿 活动力限制卧床可坐椅子偶尔行走 经常行走 移动力 完全无移动严重受限轻度受限未受限 营养非常差可能不足足够非常好 磨擦力、剪切力有问题 有潜在问题 无明显问题 - 注：最高 23 分，最低 6 分。 1518 分，为轻度危险；1314 分，为中度危险；1012 分，为高度危险；9 分以下，为极度危险。 评分标准说明见后页： 八、八、BradenBraden 评分标准说明评分标准说明 症状症状1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分 感觉感觉 完全受限：完全受限：对疼痛刺激无 反应 非常受限：非常受限：只对疼痛刺 激有反应，呻吟或躁动 轻度受限轻度受限：对口头指令 反应，但不能表达不适或 需求 未受损：未受损：对口头指令 反应，没有感觉限制及 表达疼痛不适的感觉缺 陷 潮湿潮湿持续潮湿：持续潮湿：由于尿液、汗 腺等，皮肤总是呈潮湿状。 每当患者更换体位或翻身 时均能观察到潮湿 非常潮湿：非常潮湿：皮肤经常、 但不总是潮湿，每班至 少更换一次床单位 有时潮湿：有时潮湿：皮肤偶尔潮 湿，每天需要更换至少一 次床单位 很少潮湿很少潮湿：皮肤经常 性保持干燥，只需要常 规更换床单位 活动力活动力限制卧床：限制卧床：限制于床上可坐椅子：可坐椅子：不能独立步 行，必须在协助下坐在 椅子或轮椅上 偶尔行走：偶尔行走：能步行一段 距离，大部分时间卧床或 坐在椅子上 经常行走：经常行走：每天至少 在房间外活动2次，日 间每2 h在房间至少活 动2次 移动力移动力 完全无移动：完全无移动：没有帮助时， 身体或远端肢体不能做任 何轻微的移动 严重受限：严重受限：身体或远端 肢体偶尔轻微移动，但 不能独立频繁移动或作 明 显的动作 轻度受限轻度受限：身体或远端 肢体能独立进行小的、频 繁的移动 未受限：未受限：无需帮助即 可进行大部分的、频繁 的移动动作 营养营养 非常差非常差：从未吃完一份饭， 很少能进食1/3份饭；喝 水很少，未进流质饮食或 禁食，或只能喝水，或静 脉补液5天以上 可能不足：可能不足：通常只吃 12份食物，偶尔能吃 完一份饭；或摄人的流 质或鼻饲饮食低于最佳 需要量 足够：足够：能进食半份以上 的食物，或以鼻饲或全肠 道营养而维持营养需求 非常好：非常好：能进食几乎 整份饭菜，从不拒绝进 食 摩擦和摩擦和 剪切力剪切力 有问题：有问题：活动时需要中等 到大部分的帮助；不借助 床单位的摩擦，不能完全 抬起身体的整个部分；经 常滑下床或椅；痉挛挛 缩和振动导致持续的摩擦 有潜在问题：有潜在问题：自主移动 微弱或需要小部分帮助； 在移动时，皮肤可能与 床单坐椅约束带 或其他器械摩擦；相对 来说，大部分时间能在 椅子或床上保持良好的 体位， 只是偶尔会滑下来 无明显问题：无明显问题：在床上或椅 子上能独立移动，移动时 手部肌肉有足够的力量支 持，所有时间都能保持良 好的体位 九、九、BradenBraden 压疮风险评估护理措施单压疮风险评估护理措施单 姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 诊断： 日 期 时 间 Braden 得分 护理措施 鼓励转动体位 帮助变换体位 每天下床坐椅子 1.体位 转换 其他: 移动患者时要正确使用移动技巧 摩擦点处粘贴保护膜 保持半坐卧位，床头摇起应30，特殊 情况除外 侧卧位30，特殊情况除外 2.减少 摩擦力 和剪切 力 其他： 气垫床、翻身床 肘部和足后跟使用压力减缓装置 翻身枕 3.压力 减缓用 具的使 用其他 每天定时检查皮肤情况，特别是受压部 位 帮助搞个人卫生，例如床上浴、更换衣 物 当皮肤弄脏时及时清洁 干性皮肤使用皮肤润肤霜 受刺激浸润区域使用皮肤保护物品 使用纸尿片或纸尿裤 使用尿套 留置导尿管 大便失禁者安装造口袋或收集器材 4.皮肤 护理 其他： 合适的热量和蛋白质的摄入 鼻饲 静脉高营养 5.支持 营养 监测饮食摄入和排出 其他: 其他 责任护士签名 审核者签名 十、病人难免压疮知情通知书十、病人难免压疮知情通知书 病人姓名： 性 别： 年 龄： 科 别： 床 号： 住院号： 因患 疾病，经评估病人属发生压疮的可能可能/ /高危高危患者，虽经积极采取 相应措施，但患者可能产生不可避免的压疮，已向患者及亲属说明情况及相应的护理措施，患者及家 属表示知情理解。 患者签名： 家属签名（关系）： 护士签名： 医生签名： 年 月 日 十一、病人皮肤压疮观察记录十一、病人皮肤压疮观察记录表表 科室： 姓名： 性别： 年龄： 住院号: trn 诊断: rn 一、 压疮 来源：院外 院内其它 二、压疮发生(现)日期： 年 月 日 时 接诊检查人/发现人： trn 三、 压疮 部位： 骶尾 髋部 脊柱 肩胛 肘部 膝部 外踝 足跟 枕部 耳廓 其他 压疮描述（cm）： trn 四、分期：1 可疑深部组织损伤：局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。 2 期：皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不褪色。 3 期：部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。 4 期：全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。 5 期：全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。 6 不能分期：全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。 五、压疮情况： 1、局部皮肤颜色的改变 2、水疱 3、表皮缺失 4、腐肉 5、溃疡 6、焦痂 7、其他 六、治疗方法：换药 贴水胶体敷料 其他 七、护理措施：使用压疮护理单并落实到位。 其他 八、转归：1、肉芽生长 2、结痂 3、愈合 4、未愈 九、护理部检查情况及意见： 护理部检查人：年 月 日 时 十二、压疮风险预警报告表十二、压疮风险预警报告表 科室 床号 住院号 病危病重级护理 报告时间： 姓名：性别：年龄：入院时间： 诊断: 压疮风险预警部位: A 枕后 B 耳廓 C 肩胛 D 肘部 E 腕部 F 髋部 G 骶尾 H 臂部 L 髌骨 J 外踝 K 内踝 L 足跟 M 其它： 压疮风险预警报告人姓名: 工作年限: 职称: 评分及依据 因素 分分分4 分得分 感觉 完全丧失或昏 迷 严重丧失或模糊轻度丧失或淡漠 未受丧