COPD与无创通气---傅应云

COPD与无创通气,深圳市人民医院呼吸科傅应云,COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应,COPD定义,发病机制,COPD的病理生理,痰量增加及纤维清除能力下降咳嗽，多痰；肺脏弹性回缩力下降甚至消失气道塌陷；气道平滑肌收缩力增加；肺气肿；气体交换异常血氧不足和/或高碳酸血症,Physicalsigns,Largebarrelshapedchest(hyperinflation)桶状胸Prominentaccessoryrespiratorymusclesinneckanduseofaccessorymuscleinrespiration三凹征Low,flatdiaphragm膈肌下降Diminishedbreathsound,Diagnosis：COPDclassificationbasedonspirometryGOLD2003,COPD严重程度分级,(吸人支气管舒张剂后)级别特征I级(轻度)FEVlFVC70，FEVl80级(中度)FEVlFVC70，50FEVl80级(重度)FEVlFVC70，30FEVl50IV(极重度)FEVlFVC70，FEVl0.05）。B组后期插管率（4.7%，8/171）显著低于A组（15.2%，26/171，P=0.002）结论入院早期在普通病房应用NPPV能改善AECOPD患者的病理生理状况，减少插管率；NPPV在缓解呼吸肌疲劳及预防呼吸衰竭的加重方面有其应用指征,稳定期COPD无创通气治疗,夜间低氧血症呼吸肌疲劳合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（重叠综合征）,国内外常用的呼吸机,1.Drager:Savina,2dura2.Puritan-Bennett:7200,760,8403.Hamilton:Adids,Galileo4.Simens:900C,300A5.Bird:6400,84006.TaemaHorus7.NewPort:100,150,200,无创通气前的准备工作,维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训,无创通气的应用程序-上机,调整机器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP连接患者:尽量减少面罩漏气!疗效判定并调整参数制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴并发症处理辅助治疗:湿化.排痰.支持,BiPAP(BilevelPositiveAirwayPressure)双水平正压EPAP(ExpiratoryPositiveAirwayPressure)呼气气道正压IPAP(InspiratoryPositiveAirwayPressure)吸气气道正压RR(RespiratoryRate）呼吸频率CPAP(ContinuousPositiveAirwayPressure)持续气道正压自主呼吸模式(Spontaneous,S)强制通气(Time,T)自主呼吸/强制呼吸模式(S/T):,无创呼吸机的调整-符号及意义,无创呼吸机的调整-模式,S:自主呼吸稳定的轻度患者特点：1.呼吸完全由患者触发;2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。在此模式下VPAPST-A能探测到病人何时吸气，何时呼气。呼吸机能跟随病人的自主呼吸频率并提供适当的压力支持。当病人无论醒觉还是睡眠都有能力触发IPAP，且无睡眠呼吸暂停时采用触发模式。虽然病人能自主控制呼吸并能自主转换到EPAP，TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大时间限制,T模式特点,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR);2.呼吸周期完全由呼吸机决定。,S/T模式特点和所设指标,1.在自主呼吸时以S模式进行;2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T)。此模式下，VPAPST-A呼吸机能跟随病人的自主呼吸。但医生也可以设定一个呼吸频率，使病人呼吸频率不低于此阈值。该值为备用呼吸频率，当病人的自主呼吸频率低于此值时将用此频率。当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，医生要确保一个最小的备用呼吸频率时，采用此种模式。,设定此呼吸模式后，呼吸机不仅会增进病人的自主呼吸，当病人呼吸频率低于备用呼吸频率时还会输出额外的呼吸频率。TiCONTROL的最大、最小吸气时间参数可以用来对吸气时间进行最小及最大的时间限制。但在自主呼吸模式下，病人对自主呼吸及备用呼吸都能进行自主控制并能自主转换到EPAP,无创正压通气参数的常用参考值,面罩是否合用是无创通气治疗成败的关键因素之一,平台型呼气阀,漏气孔,常用的呼气装置,通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善,出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活,终止标准：,常见呼吸机报警及处理（1）脱机（2）漏气（通气不足，低压）检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气（3）气道压力过高（4）通气量过大（5）呼吸频率过快（6）电源脱落（7）氧浓度过低,COPD的应用,克服PEEPi占呼吸功的43%5%PEEPi稳定期2.41.6cmH2O急性期6.52.5cmH2OPaCO275mmHg可进行治疗,CPAP以CPAP80%改善血气95%存活90%,压力调定EPAP=2-4cmH2OIPAP=8-10cmH2O,升高1cmH2O/15-30min直至10-15cmH2O可间断治疗