酒精性脂肪肝-王彩生

.,酒精性肝病,王彩声呼和浩特市第二医院,.,ALD概念ALD发病机理ALD诊断标准ALD治疗对策,.,ALD概念,.,ALD定义,酒精性肝病(alcoholicliverdisease，ALD)是由于长期大量饮酒所导致的肝脏疾病。疾病谱包括:酒精性脂肪肝(alcoholicfattyliver，AFL)酒精性肝炎(alcoholicsteatohepatitis，ASH)及其相关肝纤维化、肝硬化、肝细胞癌。,酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版),.,酒精性脂肪肝的流行病学,目前我国的饮酒状况1982年全国12个地区饮酒状况调查提示：经常饮酒者为0.21%；1991年北京16个区县调查为：14.3%。10年增加了70倍！2000年浙江的人群普查为14.8%。近10年略有上升！,酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版),.,酒精量的计算,酒精(g)=饮酒量（ml）x乙醇含量（）x0.8(Alcohol(g)=mlxConcentrationx0.8饮酒的安全界限：中国:男性=40g/天女性=20g/天,酒精性脂肪肝的流行病学,.,、长期大量饮酒（）：阈值效应2、饮酒方式、品种（）：空腹、狂饮、高度酒、多种酒混合饮用3、性别（）：尤其是女性4、种族、遗传以及个体差异（）：、协同因素（）：病毒性肝炎、肥胖,危险因素,酒精性脂肪肝的流行病学,.,ALD发病机理,.,组织学诊断可分为4型:酒精性脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝纤维化酒精性肝硬化严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝功能衰竭,酒精性肝病的分类,.,脂肪肝,又称肝内脂肪变性，是指由各种引起的肝细胞内脂肪蓄积过多，脂肪含量超过肝重量(湿重)的5%(最高可达40%-50%)，或在组织学上超过肝实质30%时，称为酒精性脂肪肝(alcoholicfattyliver，AFL）。,.,.,脂肪肝发病机理,肝内脂代谢紊乱造就脂肪肝1、肝内甘油三酯合成增加游离脂肪酸浓度增加，甘油三酯合成酶的活性增加2、肝内甘油三酯廓清降低脂肪酸氧化受阻3、肝内脂蛋白合成与分泌降低影响肝内脂质的输出总之：引起肝细胞内甘油三酯合成和极低度脂蛋白分泌之间失去平衡，均可导致脂肪在肝细胞内异常沉积，进而形成脂肪肝。,.,酒精性脂肪肝形成原理,取代脂肪提供能量，减少脂肪氧化利用,酒精,代谢过程促进脂肪酸合成,直接对肝脏细胞产生毒性，使脂蛋白分泌减少，影响脂肪输出肝脏,甘油三酯堆积脏内,脂肪肝,.,酒精性肝病的发病机理,酒精性肝病(ALD)的致病因素单一，但发病机制较为复杂，与酒精及代谢产物对肝细胞毒性、氧应激、免疫介导和细胞因子、缺氧、细胞凋亡、内毒素、等多种因素有关！,.,酒精性肝病发病机理,乙醇氧化增加,辅酶消耗INAD增加，NADH/NAD减少,三羧酸循环抑制,线粒体内进行的脂肪酸的氧化减弱,游离脂肪酸降解减少,甘油三脂（）在肝脏中堆积,酒精性脂肪肝,肝癌/肝衰竭肝硬化肝纤维化脂肪性肝炎,15%的患者转化为肝硬化3%的患者转化为肝癌/肝衰竭,第一种机制:,.,MEOS,-GSH损耗,线粒体肿胀-乙醛蛋白加合物形成肝炎，纤维化-脂质过氧化破坏细胞膜脂质，促进肝损伤,-降低肝细胞对脂肪酸的氧化能力-脂肪在肝内堆积-发生脂肪肝-引起低蛋白血症，低血糖、高尿酸血症,乙醇乙醛乙酸,ADH,NADNADH,NADPHNADP,MEOS：微粒体乙醇氧化NADPH：还原型辅酶IINADP：辅酶IIADH：乙醇脱氢酶NAD：辅酶INADH：还原型辅酶IALDH：乙醛脱氢酶,ALDH,主要毒性作用,抑制三羧酸循环,活性,氧化,主要毒性作用,.,肝细胞脂肪变性,.,肝脏微循环功能紊乱和缺氧,组织低氧血症,氧供,血管收缩氧耗增加,一氧化氮内皮素,乙醇,门脉高压肝脏损伤,.,ALD诊断标准,.,(1)有饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性40g/d女性20g/d,或2周内有大量饮酒80g/d；(2)临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现；,酒精性肝病的诊疗指南(2010年修订版),.,(3)血清天门冬氨酸（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、-谷氨酰转肽酶（GGT），总胆红素（TBil）、凝血酶原时间（PT），缺糖转铁蛋白（CDT）和平均红细胞容积（MCV）等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内恢复正常，AST/ALT2,有助于诊断；(4)肝脏B超或CT检查有典型表现；(5)排除噬肝病毒感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病。符合以上1、2、3、项和第5或第、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊断酒精性肝病。,.,治疗进展,.,酒精性脂肪性肝病的诊疗指南(2010年修订版),ALD治疗原则：1、加强健康宣传，减少公众饮酒量：最重要的措施；2、营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度（高蛋白，低脂饮食、并补充各种维生素）；3、药物治疗,.,糖皮质激素：改善酒精性肝炎的急性期症状；美他多辛：可加速酒精从血清中消除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常；保肝抗炎药物：改善临床症状、生化学指标以及防治肝炎和纤维化；积极处理肝硬化的并发症。,药物治疗,.,ALD治疗进展,早期发现、早期治疗:GGT+MCV或CDT（血清缺乏转铁蛋白）重度酒精性脂肪肝肝炎的治疗：英利昔单抗可与TNF结合而阻断其生物学效应酒精性肝纤维化的靶向治疗：抗氧化和细胞保护治疗：临床疗效不理想伴随疾病的治疗:,.,伴随疾病的治疗,.,ALD与胰岛素抵抗,酒精性脂肪肝与非酒精性脂肪肝在发病机制上十分相似，而胰岛素抵抗在非酒精性脂肪肝发病机上均发挥重要作用；干预胰岛素抵抗在酒精性脂肪肝的治疗中发挥一定的作用，目前引起关注的是瘦素（leptin）、脂联素（adiponectin）；,.,病毒性肝炎合并ALD的预防,酒精性脂肪肝患者需有效预防病毒性肝炎;慢性病毒性肝炎患者应该严格禁用各种含酒精的饮料。,.,病毒性肝炎