居家养老家庭医生签约服务协议书

页眉 XXX居家养老家庭医生签约服务手册XXX卫生和计划生育局XXX居家养老服务试点社区家庭医生 签约服务协议书(试行) 协议号 甲方： 街道（乡镇）家庭医生签约服务团队团队成员(专科医生)1: 联系电话: 团队成员(全科医生)2: 联系电话: 团队成员(社区护士)3: 联系电话: 乙方（家庭成员代表）： 联系电话： 家庭住址： 指导、管理单位： 卫生院（社区卫生服务中心）服务电话： 家庭成员：姓名性别出生年月健康档案号联系电话为了提高辖区65岁以上老年人的基本医疗、基本公共卫生服务水平，充分发挥基层医生健康守门人的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。为了规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，经甲乙双方协商，并在充分理解签约服务条款的前提下，签订本协议。一、协议服务内容甲方为乙方提供以下服务：（可选）（一）免费服务项目（基本服务包）1、开展国家基本公共卫生服务。按照国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求，免费为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对高血压、糖尿病等慢性病患者提供每年不少于4次主动健康随访、分类指导及每年一次健康体检，为65岁以上老年人提供中医药健康管理，保证服务质量和及时性。并将服务信息及时录入基层医疗卫生信息管理平台。2、健康教育与咨询服务。每年向签约对象提供不少于2份的健康教育宣传材料，及时将健康大讲堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件信息告知签约居民。提供电话咨询服务，给予健康、预防、保健等方面指导。3、基本医疗服务。为65岁以上老年人提供一般常见病、多发病的诊疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊服务，每季度接受一次主治以上专科医生的健康“面对面”健康指导；药品执行国家基本药物制度，实行零差价销售，原则上不提供上门静脉输液服务。4、中医药服务。每年免费为有需求的65岁以上老年人根据其身体状况提供一次中医药养生保健服务。内容包括：养生保健咨询指导、按摩、理疗、熏洗、艾灸、贴敷、拔罐、刮痧等，以及其他以中医理论、理念为指导的各种物理方法、自然疗法等。5、巡诊服务。每季度携带健康一体机对65岁以上老年人免费开展家庭巡诊一次。对行动不便，确有需求的80岁以上老年人提供6次上门服务。主要开展项目有：一般体格检查、测血压、测血糖、测血氧、心电图等。特别是针对长期卧床病人、行动不便的老年人、空巢老年人、残疾人、贫困家庭、计生特扶家庭等重点人群，适当增加上门访视次数，提供免费上门送医送药服务，提供健康监测与评估、健康咨询和指导等健康管理服务。6、转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方应及时告知乙方转上级医院就诊，并立即通过与上级医院双向转诊渠道，优先提供转诊服务，履行转诊手续。（二）收费服务项目（个性化服务包）在免费提供基本服务包的基础上，家庭医生服务团队还向签约居民提供个性化服务包，个性化服务包项目由居民根据需求自由选择组合，个性化服务项目向签约居民低偿提供。根据需求提供个性化健康管理服务，优先设立家庭病床并提供家庭巡诊服务，按需提供出诊活动，以及上门可及性医疗服务。检查费及治疗费收费标准在内蒙古自治区医疗服务项目价格（试行）2012版所规定的价格基础上优惠20%，所有药品全部零差价销售，个性化服务由居民个人付费获得。（服务项目见附件）二、权利与义务 （一）甲方1、权利：得到乙方的尊重和支持；获知乙方健康状况、病情变化情况、就诊信息及其他健康相关信息。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请上级指导单位指派其他医生上门服务。2、义务：科学安排服务时间，保证日常服务的及时性和便捷性；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务；按规定提供免费和优惠服务，不得乱收费、多收费。 （二）乙方1、权利：自愿选择特需服务；享有甲方所在镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）提供的基本医疗卫生服务、个性化特需服务。2、义务：应当将自己的身体健康状况及时准确告知甲方，并保证信息资料的真实性和合法性；主动配合甲方开展上述服务；出现健康问题及时联系告知签约医生，在辖区内就诊首先选择签约医生及其基层医疗机构；病情紧急需立即至其他医院就诊时，请及时告知签约医生；转诊后经治疗病情稳定后回社区康复，请主动到签约医生处复诊。主动缴纳约定的特需服务费用。三、其他约定1.乙方长期外出（3个月以上）应主动告知甲方，并决定是否终止服务或将健康档案迁移至居住地或继续原协议（根据乙方意愿选择）。2.甲方应按照有关法律法规的要求保守乙方隐私。乙方不得对甲方隐瞒病史信息，如乙方隐瞒病史信息，不执行甲方制定的防治方案或不听从指导意见，影响服务质量的，产生的后果由乙方承担。3. 乙方如对甲方服务不满意，可向签约的医生所在的基层医疗机构或卫生计生行政部门投诉，也可请签约的医生所在单位协调解决，或更换签约医生。4.本协议为试行版本，如与国家、自治区、呼和浩特市相关规定有抵触者，以国家、自治区、呼和浩特市规定为准。5. 本协议自签订之日起生效，协议一式三份，甲、乙双方和签约医生所在单位各执一份，有效期一年，如需解约，乙方需提前告知甲方，在协议期满之前由甲、乙双方确认签字。双方不提出解约，期满后视为自动续约。6.本协议未尽事宜，本着友好、互助的原则由双方协商解决，或提请签约医生所在单位等机构协调解决。甲方(签名): 年 月 日 乙方(签名)： 乙方单位盖章：年 月 日 解约情况：解约时间