急诊工作的特点（课堂PPT）

急诊医学特点,急诊医学是一门新兴边缘临床医学学科与临床各科有密切关系，是临床各科危重急症诊治的第一环节临床各科急危重症的快速诊断、有效抢救与合理转归不以系统器官定界而是以病情急缓和程度界定临床活动范围急诊医学科医生应具有特殊的临床思维方式、知识体系和临床技能,1,一门医学专业,确定的医学领域和病源有明确专业范围和独特专业知识基础有自身特点的临床思维有自身特点的诊疗措施有自身特点的管理结构模式,2,急诊病人的特点包括：,1处于疾病的早期阶段，不确定因素多；2危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预；3来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导；4病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停；5病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,3,根据病人的这些特点，用自我提问的方式按以下过程进行思考。,病人死亡的可能性有多大？是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？最可能的病因是什么？除了这个原因，还有没有别的可能？哪些辅助检查是必需的？病人到急诊科后，病情发生了什么变化？,4,往哪里分流作进一步的诊治？病人和家属理解和同意我们的做法吗？,5,独特的临床思维方式,传统专科有病急诊科什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方,6,学科定位,流动的通道，KEEPMOVING医院的大分诊台复苏并维持生命体征保护重要脏器功能控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件,7,学科定位,改善微循环，稳定内环境，保护脏器功能重视营养支持院内感染的防治呼吸机操作科学化，气道管理规范化医疗诊治的整体观念,8,急诊医学特点,急诊临床工作是时间依赖性的，强调第一时间的诊断正确率与抢救成功率临床医生在最短的时间内综合利用各种临床信息得出结论并能正确处置的能力是最重要的医生的组织管理能力，以及与各级医院间、与院内各科室间、与家属之间等的协调合作能力的培养均是必须的,9,急诊工作包括接诊、诊断和处置(抢救和治疗,快接诊、快诊断和快处置简称“三快”快接诊“0候诊：足不出户，坚守岗位；诊椅、诊床和诊室“三虚以待；慢病快看；牢记信号(背抱抬推)；面门而坐；快诊断括问诊、检查和判断初观初断快问诊快检查同步检查“望触叩听”快判断快处置5个原则:处置第一原则支持生命原则急者先治原则解除威胁原则对症第一原则,10,EmergencyPhysician,EmergencyMedicineResidencyProgram具有相当的临床诊治能力、洞察能力、调解能力，良好的心理素质和一幅钢筋铁骨以系统、整体、平衡、动态的观念对待急诊患者全面发展与专业特长,11,急诊工作内容,识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到,12,危重病情判断,即死的非即死的下颌样呼吸，BP00，瞳孔不等大致死的非致死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的,13,昏迷或意识障碍,昏迷：病情危重意识变化（轻微意识障碍，躁动不安，谵望，精神症状）：病情危重发生精神症状的原发病：胰性脑病，酒精戒断，肝性脑病，尿毒症，脑梗塞，垂体功能低下，严重感染，药物出血倾向意识障碍：颅内出血，TTP，流脑,14,昏迷或意识障碍,脑血管病老年人居多应排除DM昏迷，安眠药过量，CO中毒，感染非脑血管病一般有先驱症状，如发热，上消出血等老年人肺部感染易发生意识障碍，但呈波动性年轻人，昏迷发热，多为感染安眠药过量，可有四肢不自主运动，打哈欠,15,呼吸困难,端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞。满罐胸水的搬动最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭,16,呼吸困难,肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？肺炎老年人肺炎DM，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气,17,呼吸困难,尿毒症呼吸困难，多为肺水肿，尿毒症肺部改变等贫血呼吸困难，血红蛋白常很低，常为左心衰竭，可致死休克早期腹痛呼吸困难应考虑坏死性胰腺炎，严重腹腔感染,18,休克,血压下降，四肢厥冷，少尿，酸中毒除常见病因外，低血容量可见于：老衰进食差，家人照顾不周者；呕吐腹泻；腹腔疾病（胃穿孔，肠梗阻，坏死性胰腺炎）；AMI，尤其累计右心者,19,休克,休克的病因诊断线索喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克,20,腹胀,肠道积气：肠麻痹（肠休克，MODS），治疗困难。早期重视肠鸣音减弱，尤其老年人腹腔积液：急诊多见于坏死性胰腺炎，宫外孕，继发或原发性腹膜炎，多发性浆膜炎,21,血液病危象,Hb3G，急性左心衰WBC，ARDS诊断条件之一,30,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI,31,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,32,急诊工作方法,反复查看：病史反复问，病情、体征反复查实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM,33,急诊工作方法,善于沟通：善于和各类人员联系，医技科室，传统专业科室，行政人员等。善于求助他人。经常向家属交代病情，随时洞察家属反应，随时沟通家属要求与意象，不要等问题闹大再解决。牢记“随时”二字，争取主动权及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要胸襟豁达,34,急诊医疗责任事故与纠纷,有错与没错强势与弱势有形的错与无形的错先决定再谈话与先谈话再决定谈话主题：医学的有限性与风险共担摒弃生命与可能纠纷间的犹豫明哲保身作茧自缚与珍视生命纠纷分类：技术/经验制约；责任心；服务意识与服务态度责任感与自豪感IamaDOCTOR！,35,心搏呼吸骤停抢救程序,施行2次绶缓慢的人工呼吸判断循环,判断病人有无反应,观察相应治疗,呼叫EMS呼叫要求除颤判断呼吸(开放气道，看、听和感觉）,放置抢救体位（无外伤）相应治疗,继续CPR（同左）肾上腺素1mg静注，每35分钟一次,电机械分离,持续室颤/室速或复发,开始CPR除颤器显示室颤/室速除颤3次（200J，200300J，360J）,恢复自主循环,继续开放气道、人工呼吸相应治疗,心脏停搏,普鲁卡因酰胺2030mg/min,最大总量为17mg/kg,已作气管内插管尚未建立静脉通道，可作气管内给药此时药物应稀释至510ml,继续CPR（同左）争取心脏起搏,肾上腺素1mg静注，每5分钟按0.5mg/次递增，直至3.0mg/次儿童0.014mg/kg，并按0.007mg/kg次递增，直至0.042mg/kg次,利多卡因1.5mg/kg静推，35分钟重复一次溴苄胺5mg/kg静推，5分钟重复1次，总量10mg/kg