小儿机械通气

机械通气,机械通气的目的,维持适当的通气量改善气体交换功能减少呼吸功,呼吸力学基础知识,肺的顺应性(compliance,C)C(L/cmH2O)=V/PC：NRDS、ARDS特点：FRC降低,气道阻力(resistance,R)R(cmH2O/LS)=P/流速R：哮喘、毛细支气管炎特点：FRC增加,呼吸力学基础知识,时间常数时间常数(s)C(L/cmH2O)R(cmH2O/LS)意义：3个时间常数时，吸入或呼出VT的955个时间常数时，吸入或呼出VT的99.9时间常数延长的疾病：哮喘、毛细支气管炎时间常数缩短的疾病：NRDS、ARDS,机械通气的适应证,各种原因引起的呼吸衰竭（1）PaCO270mmHg；或PaCO260mmHg，但上升速度10mmHg/h（2）FiO20.6，PaO20.6,PaO260mmHg脑水肿所致中枢性呼衰：应及早机械通气，以防呼吸心跳骤停神经肌肉病变所致呼衰：RR正常2倍；吸气负压1岁：深度(cm)=12年龄(岁)/2气管切开面罩、喉罩,机械通气方式分类,控制通气（controlledmechanicalventilation,CMV）：定义：患儿的呼吸完全由呼吸机控制，RR、TI、PIP/VT均由呼吸机按预设值控制，如IPPV适应证：呼吸停止或病情严重者辅助通气（assistedmechanicalventilation,AMV）：定义：呼吸机辅助患儿完成通气需要，如IMV、SIMV、CPAP适应证：病情较轻、自主呼吸强和准备撤机的患儿辅助控制通气（assiste-controlledmechanicalventilation,A-CMVorACV）：定义：由自主呼吸启动送气，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸机控制，如SIPPV适应证：同控制通气,常用机械通气方式,间歇正压通气(intermittentpositivepressureventilation,IPPV；CMV)呼吸机按预设的参数为病人间歇正压通气属控制通气可再分为两种类型：压力控制（目前多用压力控制时间切换）容量控制（目前多用容量控制时间切换）,常用机械通气方式,压力控制,容量控制,V,T,P,T,TI1,TI2,TI3,V,T,TI1,TI2,TI3,0,0,0,0,常用机械通气方式,压力控制时间切换,特点预设RR、TI/TE、PIP预设吸气流速VT随PIP、气道阻力和肺顺应性改变而变化,P,T,Flow,T,0,0,0,0,常用机械通气方式,容量控制时间切换,特点预设RR、TI/TE、VT可能需预设吸气流速或流速波形PIP随VT、气道阻力和肺顺应性不同而异,P,T,V,T,TI1,TI2,TI3,=,=,Flow,T,0,0,0,常用机械通气方式,压力控制通气参数,容量控制通气参数,T,T,IPPV周期,TI,TE,P,PIP,Flow,流速,V,T,RR,RR,0,0,0,0,0,0,常用机械通气方式,同步间歇正压通气（synchronizedIPPV,SIPPV；A/CMV)：自主呼吸触发呼吸机送气，可减少人机对抗亦可分为容量控制和压力控制两种类型,0,常用机械通气方式,触发方式及触发敏感度：压力触发：常用值：12cmH2O,流速触发：触发水平依年龄、病情而异,P,T,0,Flow,T,0,TI,TE,触发水平,基础流量,触发水平,常用机械通气方式,吸气末停顿(end-inspiratorypause，EIP)，也称吸气末平台。用于容量控制通气,压力控制通气提高气体流速，可出现压力平台,0,0,常用机械通气方式,间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同步间歇指令通气（synchronizedIMV，SIMV）：IMV：自主呼吸“IPPV”（容量或压力控制）SMIV：自主呼吸“SIPPV”,0,0,常用机械通气方式,呼气末正压（positiveend-expiratorypressure，PEEP）：定义：即在呼气末加一正压，使呼气末气道压高于大气压。须与其它间歇正压通气方式（IPPV、IMV）合用作用：可使小气道保持开放，改善通气；增加功能残气量，改善氧和,SIMV+PEEP,P,T,PEEP,0,0,常用机械通气方式,PEEP,p,p,p,等压点,p,p,p,p+PEEP,p,RDS时PEEP对肺泡的扩张,小气道梗阻时PEEP对小气道的扩张作用,常用机械通气方式,压力支持通气(pressuresupportventilation，PSV)：定义：自主呼吸期间，吸气相开始在气道加一预置的正压，当病人吸气停止，吸气流速降至一定值时呼吸机停止送气。特点：RR、I/E由病人决定，VT取决于PSV压力和自主呼吸强度。自主呼吸不稳定者禁用,P,T,PEEP,PSVPEEP,PSV压力,常用机械通气方式,持续气道正压(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)：定义：持续给气道加一正压，正压气流吸气气流，病人靠自主呼吸作用：同PEEP,CPAP,机械通气对生理功能的影响,对呼吸系统的影响肺容积增加改善肺通气和换气、改善通气血流比例气压伤对心血管系统的影响回心血量减少、心输出量降低、肺循环阻力增加其它颅内压增高或降低；肾血流恢复或减少；肝肿大；消化道应激性溃疡,机械通气参数的调节,初步设置分钟通气量、潮气量和呼吸频率MVVTRRVT：1015ml/kg，目前主张69ml/kgRR：新生儿：4050次/分；婴幼儿：3040次/分年长儿：2030次/分PIP：压力控制通气时是决定VT的主要因素肺无病变：1020cmH2O；轻度病变：2025cmH2O中度病变：2530cmH2O；重度病变：30cmH2O吸/呼比值(I:E)：RDS1:11.5；哮喘1:1.52,机械通气参数的调节,PEEP：调节PEEP应同时调节PIP无肺部病变：23cmH2O一般肺部病变：35cmH2O较重病变：5cmH2O流速：容量控制时与吸气时间决定潮气量压力控制时至少为分钟通气量的2倍吸入气氧浓度(FiO2)：以最低FiO2维持PaO26090mmHg100氧不应6h,机械通气参数的调节,复调：主要依据血气结果和病人情况提高PaO2的方法1.提高FiO22.保证适当通气量：提高PEEP、PIP、VT、RR、TI降低PaCO2的方法1.增加通气量：提高VT、PIP、RR，降低PEEP2.保证充分的呼气时间，但不应过长每次调节12个参数，上调先调节条件偏低者，下调时先调危险性最高者。调节幅度：RR：510次/分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O,停用机械通气的指征,原发病已控制或消除肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸强心血管和中枢神经系统功能稳定FiO25060mmHgIMV、PSV等辅助通气条件下，能以较低条件维持血气正常营养状况改善:新生儿和早产儿尤应注意,撤机步骤,先改用辅助通气，逐渐降低通气条件可采用IMV/SIMV、PSV、CPAP撤机过程的长短依病情而定自主呼吸强、一般情况好者，约46小时神经肌肉病变如格林巴利综合征则需时较长撤机拔管前充分吸痰，然后在负压吸引下拔出气管插管拔管后可给CPAP或鼻导管吸氧,机械通气的并发症,与人工气道相关的并发症机械性损伤：鼻粘膜损害、喉头水肿、喉损伤、气管疤痕形成和狭窄、堵管：痰堵、扭曲、咬闭、套囊脱落脱管肺不张：痰堵、插入过深感染：呼吸机相关性肺炎,机械通气的并发症,与机械通气相关的并发症呼吸机相关性肺损伤气压伤容量损伤闭合伤生物伤,机械通气患者的监护和护理,体征：神志、肌张力、HR、BP、自主呼吸、肺部呼吸音等液体出入量呼吸监测：血气、经皮氧饱和度、呼气末CO2、气道压力、潮气量和分钟通气量呼吸机工作状况、温湿化（3235C）气道管理：拍背吸痰、气道湿化,呼吸机的分类,按驱动方式：气动、电动、气动电控按吸气向呼气转化方式：压力切换(定压)、容量切换(定容)、时间切换(定时)、多功能呼吸机按呼气向吸气转化方式：辅助、控制、混合多功能按通气频率：常频、高频按应用对象：成人、儿童、成人/儿童,新生儿和婴儿呼吸机性能要求,压力控制时间切换、持续气流机械死腔量小，可压缩容积0.3ml/cmH2ORR:0200次/分;VT:10200ml;流速：220L/minTI、TE单独可调，TI:0.21.5sPIP:1080