全身糖皮质激素

.,全身糖皮质激素在皮肤科的临床应用广东省皮肤性病防治中心顾有守,.,从肾上腺皮质中分离出来的激素都由胆固醇演变而来，故也称皮质类固醇或甾体。按化学结构和生理作用，可分为为三类：（1）盐皮质激素：由球状带合成，以醛固酮和去氧皮质酮为代表，主要影响水、盐代谢（2）氮皮质激素：由网状带分泌，以睾酮和雌二醇为代表，作用于性器官及蛋白代谢（3）糖皮质激素：由束状带合成和分泌，以皮质醇为代表，主要影响糖和蛋白代谢，对水、盐代谢影响较小。,.,一、肾上腺皮质解剖和功能：皮质占肾上腺重量的90%，分泌上述各种不同的皮质激素二、糖皮质激素的主要生理作用：对糖代谢的影响：促进糖原异生，抑制组织对糖的分解和利用；对蛋白代谢的影响：促进蛋白质分解，抑制合成；对脂肪代谢的影响：加速分解，并重新分布；对水、电解质的影响：钠潴留，钾、钙、磷排出增加。三、糖皮质激素的主要药理作用：,.,抗炎作用：其抗炎效应是非特异性的。抗过敏和免疫抑制作用：对速发型和迟发型过敏均有效。抗毒素作用：能缓和机体对各种内毒素的反应，并直接作用于丘脑下体温中枢而有退热作用。抗休克作用：对革兰阴性菌所致的中毒性休克效果较好。对间叶组织的作用：能缓和间叶组织对各种伤害性刺激物引起的反应。对血液系统的作用：能促进骨髓的造血功能，减少红细胞破坏，使淋巴细胞，嗜酸性细胞。在本科，主要是利用激素的抗炎、抗过敏和免疫抑制作用来治疗各种疾患的。,.,四、糖皮质激素的作用机制,通过与血循环中的转运球蛋白结合运送至作用靶细胞，然后与胞浆中的特异性糖皮质激素受体结合，形成特异性糖皮质激素受体蛋白复合物，此复合物再进入细胞核与特异基因的DNA结合，并调节基因的转录编码蛋白去调节炎症过程。,.,五、吸收和代谢,合成的激素在空肠上端被吸收，30120分钟可达血浆峰值水平。80%循环内源性激素结合于激素传递蛋白，其余结合于白蛋白。激素在肝脏代谢，在肝病和低蛋白血症患者非结合性药物增多，毒性增加。,.,六、糖皮质激素在皮肤科临床的应用范围：能迅速控制病情，停药后不再复发者；如过敏性休克、药疹、接触性皮炎。病情严重、难治，激素能制止病情发展或缓解症状者：如SLE、皮肌炎等。作为一种应急措施以控制症状，继以其他方法治疗，如严重的泛发型脓疱性银屑病等。其他情况：如对顽固、难治的皮肤泛发型白癜风、普秃等。,.,用药原则足量开始，不要从小剂量开始逐渐加大至有效。逐渐减量，每次减量均不宜超过基量的1/61/4（基量大时可减得快些）。如有反跳，常需超过原用量对长期用药者，寻找最合适的最小维持量，天然皮质激素和含氟激素均不宜用于长期治疗。,.,给药方法一日分次给药法：常用于短程治疗或疾病急性期；或用不等量二次给药法，但会扰乱自身分泌规律，长期应用会损害HPA轴。时辰给药法：即将给药时间与激素内源性分泌时间同步化。每晨8时给药一次。这是由于激素的内源性分泌具有生物学节律性，上午8：00左右血中皮质类固醇浓度最高，此时HPA轴对循环内激素的敏感性最低，对自身ACTH的分泌影响最小。因此，此时给予一日量可达到最高疗效和使毒副反应降至最低限度。一般认为：对接受中长程治疗的患者，应尽量采用本方法给药。,.,冲击疗法：即在短时间内静注巨量糖皮质激素激素，包括全量冲击、半量冲击，小剂量冲击和口服冲击，以获得用普通给药法难以期待的疗效。隔日疗法，即每隔日一次（早上）给予48小时的总量。其他：病情危急者可静推或静滴，静注效价口服；超长效制剂的应用仅限于病程自限性皮病（4周者）。,.,品种分类糖皮质激素根据其半效期的不同可分为：1短效类可的松，氢化可的松：2中效类泼尼松，泼尼松龙、甲基泼尼松龙，氟羟泼尼松龙（阿赛松）：3长效类地塞米松，倍他米松，对氟米松。特别应强调的是，短效类和长效类糖皮质激素均不适用于长疗程治疗者（因前者抗炎活性弱，盐皮质激素样作用强；后者生物半衰期长，对PHA轴作用强而持久，易干扰人体生理性皮质醇分泌的24小时生物节律）。,.,适应证结缔组织病及其近缘病系统性红斑狼疮激素仍是治疗本病的首选药物，治疗原则为早期、足量和持续用量。其用量依病情和疾病类型而异。对轻型SLE（病情稳定，不危及生命，重要脏器未受累），一般仅需外用遮光剂、外用激素、口服非甾体抗炎药、抗疟药、雷公藤等，必要时可口服泼尼松20mg/d。对于病情中等者，初量为1mg/kg/d，待病情控制后再逐步减量，直到找到最小维持量，这个维持量每人是不同的，也可在撤激素的过程中加用氯喹或细胞毒类药物。对有肾脏和中枢神经系统受累者需加大剂量，但初量最大不超过泼尼松80mg/d。,.,以下重点介绍一下重症SLE的治疗。重症SLE包括：狼疮危象，主要特征为突然出现持续高热、有多脏器损害（如胸膜炎、心包炎、心肌炎、肾炎、弥漫性血管炎、全血细胞降低和低补体血症等），骤然发病，来势凶，如控制不及时，易发展成狼疮脑病或心肾衰竭而死亡；狼疮性血小板减少性紫癜，尤其是血小板20109/L者属重症，随时有颅内或内脏器官出血的危险；急性进行性狼疮性肾炎，指III、IV、V型肾炎，常有肌酐清除率80ml/分，肌酐15mg/L；神经精神性狼疮；心脏病变（心肌梗塞、心包填塞）、急性狼疮肺炎和严重贫血（Hgb6g）。,.,狼疮危象：用甲泼尼龙0.51.0g/d35天静脉冲击，或用IVIg治疗。急性进行性狼疮性肾炎：用糖皮质激素（泼尼松11.5mg/kg/d）和CTX冲击联合治疗（也有用环孢素或霉酚酸酯替代CTX者）。中枢神经系统损害：首选中等大剂量糖皮质激素口服，病情较重时用甲泼尼龙冲击（可联合IVIg）或CTX冲击，或甲泼尼龙和CTX序贯冲击，对截瘫病例可用MTX（510mg）和地塞米松（2mg）鞘内联合注射。但也有认为甲泼尼龙冲击是SLE脑病的高危因素（中枢感染、静脉窦脓栓形成），故其价值有待商榷。,.,血细胞减少：因SLE骨髓再生功能一般正常，故并不影响应用免疫抑制剂，可用中至大剂量糖皮质激素或与CTX、硫唑嘌呤合用；对血小板减少者可合用长春新碱12mg/wk或合用IVIg，加用DDS或丹那唑也有效。血浆置换:在糖皮质激素和免疫抑制剂等治疗效果不著的重症SLE病例中应用。以除去特异性自身抗体，CIC及参与组织损伤的补体，CRP和纤维蛋白原等非特异性炎症介质，并改善单核-巨噬细胞系统清除免疫复合物的能力。,.,皮肌炎1975年Bohan等将本病分为5型，即I型多发性肌炎；II型皮肌炎；III型：伴有恶性肿瘤的皮肌炎/多肌炎；IV型：儿童（幼年）型皮肌炎；V型：PM/DM合并结缔组织病。1991年起又有第型，即无肌病性皮肌炎。糖皮质激素仍为本病治疗中的首选药物，尤其对急性患者，往往能协助度过危险期，所有各型均需用糖皮质激素治疗，用得越早，效果越好（最好在发病2个月时用），初量在成人为泼尼松1mg/kg/d（5060mg/d），少数严重病例需,.,80120mg/d，儿童为2mg/kg/d，持续应用46周，如激素量已足，则常在24周内肌酶逐渐下降，如不下降，则可按50%的增量方法递增剂量以达到控制症状的目的，而当临床和实验室指标显示改善时再缓慢地减少糖皮质激素量，一般每2周可减少10%左右，并找到适当的维持量长期维持；对于严重的用常规量糖皮质激素不能控制的皮肌炎，可以用甲泼尼龙冲击治疗。应当指出的是：氟化皮质激素如地塞米松等能导致类固醇性肌病和易使肌肉萎缩，故不宜用于治疗本病。,.,有约1/5的急性病人用糖皮质激素治疗效果欠佳或对糖皮质激素不能耐受，故现主张加用免疫抑制剂，尤其是MTX治疗，成人用量为2540mg/wk(0.50.8mg/kg/wk)，一般要经48周才能见效；晚近推荐用IVIg和霉酚酸酯治疗本病有效。系统性硬皮病糖皮质激素有非特异性抗炎抑制胶原及酸性粘多糖生物合成的作用，可改善关节痛和一般情况，对发热、肌痛、浆膜炎和间质性肺炎也有一定的疗效，但不影响内脏受累的进程，也不能改善预后，病理上并无好转，且停药后往往复发甚至恶化,.,还可能促发肾衰，故仅于本并浮肿期或在发热、关节痛、浆膜炎、肌痛及间质性肺炎时（泼尼松30mg/d），症状改善后即减量至停用。结节性多动脉炎：初量泼尼松60mg/d，可提高生存率。嗜酸性筋膜炎：初量用泼尼松3060mg/d，临床改善出现在疗后2个月左右，甲氰咪胍、丹参也有效。混合结缔组织病：对激素反应好，可采用中小剂量。干燥综合征：所需糖皮质激素量比SLE少，奏效也快，用泼尼松2030mg/d，配合用胸腺素、雷公藤、氯喹等。,.,结节性脂膜炎：初量为泼尼松3080mg/d，减量时可加用氯喹、沙利度胺等。播散性嗜酸性粒细胞胶原病：初量用泼尼松4060mg/d，可合用免疫抑制剂、雷公藤等。白塞病：用泼尼松3060mg/d，最好避免单独应用。秋仙水素、沙利度安等也有效。大疱性皮病天疱疮：以寻常型用量最大，为泼尼松1.5mg/kg/d，如不能控制，可每隔47天增量50%。大疱性类天疱疮：首量用泼尼松1.5mg/kg/d，对老年者首选四环素+烟醯胺，或外用糖皮质激素。疱疹样皮炎：应首先采用DDS和SP治疗。,.,线状IgA大疱性皮病：首先用DDS或秋水仙碱治疗。妊娠疱疹：可首先用大剂量维生素B6治疗。家族性慢性良性天疱疮：顽固病例可酌用之营养不良型大疱性表皮松解症：以大仑丁为首选，大量糖皮质激素往往可挽救患者生命。致死性大疱性表皮松解症：大量糖皮质激素可改善患者皮肤脆性。获得性大疱性表皮松解症：部分患者用泼尼松12mg/kg/d有效，但环孢素和骁悉及IVIg治疗更好。,.,变应性皮肤病急性荨麻疹和血管性水肿：糖皮质激素仅用于急性严重或有喉头水肿时。遗传性血管性水肿：糖皮质激素可缓解患者呼吸道梗阻的早期症状。多形性红斑：多用于重症病例。嗜酸性细胞增多性皮炎：泼尼松3060mg/d有效。药物性皮炎：用于伴发热、重型药疹或内脏损害者。血清病：泼尼松30mg/d，疗程1周。接触性皮炎：仅用于病变广泛、严重者。,.,特应性皮炎：仅对顽固、严重病例，短期应用有益。泛发性湿疹（自家过敏性皮炎）：泼尼松2030mg/d可缓解症状。传染性湿疹样皮炎：以抗感染为主。脂溢性皮炎：仅用于炎症广泛、渗出明显者。中毒性表皮坏死松解症：因可掩盖潜在感染，增加感染的发生率、延迟皮损的愈合和增加死亡率，国外已不主张用糖皮质激素治疗，尤其对皮损广泛者近用IVIg效果好。剥脱性皮炎：用于药物和继发性红皮病（银屑病所致者除外）。,.,痒疹：仅用于顽固病人。成人Still病：成人初量泼尼松3060mg/d，儿童泼尼松12mg/kg/d。近用MTX、雷公藤、尼美舒利和来氟米特，或与激素联合治疗均有良效。移植物抗宿主病：仅对扁平苔藓样发疹有效。菠萝过敏症：可减轻风团和腹部症状。过敏性休克：首先应立即给予注射肾上腺素。急性全身性发疹性脓疱病：起病急骤，以小脓疱为主的多形性皮疹，伴发热、畏寒、白细胞增高、血沉加快等，常由药物、感染等引起。用中等剂量泼尼松40mg/d，,.,几天后皮疹开始消退，约1周内脓疱消失。红斑鳞屑性皮肤病银屑病：一般不用，仅用于特殊类型，当皮损泛发严重时作为最后手段,帮助度过发作阶段。急性泛发性扁平苔藓:用地塞米松初量3mg/d，毛发红糠疹：泼尼松30mg/d，和硫唑嘌呤100mg/d，联合疗法有效，但不如异维A酸。玫瑰糠疹：可明显缩短疗程。,.,物理性皮肤病急性放射性皮炎：用于严重病例。植物-日光性皮炎：泼尼松30mg/d有效。光线性痒疹：糖皮质激素对病情急性加剧时有一定作用。外源性光敏性皮炎：泼尼松3040mg/d可加速疾病痊愈。光线性类网织细胞增生症：对急性改变有助，对慢性症状帮助不大。,.,血管炎过敏性紫癜：常用泼尼松3040mg/d，肾型应并用CTX、雷公藤等。变应性血管炎：对皮疹广泛、持久、有内脏损害者用。坏死性肉芽肿：以CTX、MTX为首选。变应性肉芽肿病：初量为泼尼松4060mg/d，治疗时间不短于一年。巨细胞性动脉炎：（颞动脉炎）对泼尼松4060mg/d反应迅速而良好。,.,荨麻疹性血管炎：对抗组胺药无效，糖皮质激素、DDS、秋水仙素、雷公藤和吲哚美辛为选择的方法。冷球蛋白血症：需长期大量糖皮质激素治疗才能奏效。急性发热性嗜中性皮病：糖皮质激素能迅速改善发热、皮疹和全身情况，与秋水仙碱及碘化钾同为第一线药物。坏疽性脓皮病：适用于病情较重者。川崎病：晚近主张用静滴免疫球蛋白和阿司匹林治疗，而不用糖皮质激素。结节性红斑：仅用于严重病例，一般用碘化钾治疗有效。硬红斑：应与抗痨药合用。,.,神经机能障碍性皮病播散性神经性皮炎：泼尼松1530mg/d能使皮损消退和止痒。全身皮肤瘙痒症：为严重顽固病例的最后手段。感染性皮肤病麻风反应：对I、II型反应均有效。皮肤结核：可辅助抗痨药物，特别对结核疹。带状疱疹：有止痛、缩短病程和防止后遗神经痛的作用，宜早期短程用中等剂量。化脓性汗腺炎：泼尼松20mg/d，一周有效，应同时用异维甲酸、安替舒通、DDS、克林霉素、非那雄胺等。,.,皮肤附属器官病普脱、全脱：用泼尼松3040mg/d有效，但易复发；对斑秃可用糖皮质激素局注。囊肿性痤疮：以13-顺维甲酸为首选。色素障碍性皮肤病白癜风（泛发型）：泼尼松20mg/d开始逐渐减量，34个月为一疗程，对局限型外用强效激素有效皮肤黑变病：皮损泛发，治疗抵抗者可一试。,.,代谢障碍性皮病：血色病：对伴皮质机能不全，有全身抗体者可用。组织细胞增生病X：对勒-雪病和Hand-Schulier-Chrstian病可缓解症状。硬化性粘液水肿：抗代谢药和糖皮质激素交替给药有一定的效果。IVIg、异维A酸、干扰素、沙利度胺有效。毛囊性粘蛋白病：用于皮损广泛者新生儿硬化症：重症病人可用之。皮肤肿瘤皮肤T细胞淋巴瘤：对肿瘤前期效果较好，初量为泼尼松4060mg/d，但可致感染，减量易反跳。,.,皮肤型恶组：主张用包括糖皮质激素在内的联合化疗（如COPP方案）。肥大细胞增生症：以H1、H2拮抗剂为首选。皮肤血管瘤：1/3的海绵状或混合型血管瘤用泼尼松3mg/d有肯定效果。其他皮肤病结节病：泼尼松40mg/d有效，羟氯喹和MTX也为第一线治疗药物。血管免疫母细胞淋巴结病：泼尼松3040mg/d对发热、皮疹、淋巴结和肝脾肿大效果肯定。,.,嗜酸性蜂窝织炎：泼尼松2080mg/d可抑制皮损和缩短病程。暂时性棘层松解性皮病：泼尼松20mg/d可控制瘙痒，或获持久的临床改善。肉芽肿性唇炎：泼尼松30mg/d可改善面瘫和唇部水肿。脱屑性红皮病：用糖皮质激素可缩短病程。,.,妊娠期激素的应用,对已用激素治疗的病人，如疾病未愈，在孕期应继续应用，以控制疾病，且分娩时应适当增量。由于胎盘可产生11-羟基脱氢酶，能将母体循环中进入