肺癌分类与治疗

肺癌-1,肺癌分类与治疗选择,肺癌-2,肺癌按支气管的解剖分类,气管支气管段以上为中心型,段以下为周围型小支气管肺泡癌,肺癌-3,肺癌的病理分型非小细胞和小细胞癌,组织学分型鳞状细胞癌（表皮样癌）腺癌腺泡状腺癌乳头状腺癌细支气管-肺泡细胞癌实体癌伴粘液形成,大细胞癌巨细胞癌透明细胞癌腺鳞癌类癌支气管腺体癌腺样囊性癌粘液表皮样癌其它,肺癌-4,小细胞癌雀麦细胞癌中间细胞癌复合雀麦细胞癌,肺癌-5,各型肺癌的生物学特性,鳞癌最常见，其发病与吸烟关系密切。一般发生于大支气管，细胞易脱落。管腔内生长，致肺不张、肺炎，坏死、溃疡、出血。肺周鳞癌10-15%形成空洞。可引起高血钙，术后血钙可恢复。腺癌常见于女性，多发于肺周边。其发生可能与慢性炎症或瘢痕灶有关。生长速度介于鳞癌和小细胞肺癌之间。具有支气管树播散特性，可沿淋巴或血行转移。细支气管肺泡癌肺内播散倾向,肺癌-6,各型肺癌的生物学特性,小细胞肺癌（SCLC）恶性程度最高，分化差，生长迅速，很快通过淋巴、血行转移，预后不良。SCLC胞浆内有嗜银颗粒，可引起内分泌异常。按生物特性分为典型的和变异的小细胞肺癌（SCLC-C及SCLC-V）。未分化大细胞癌一般把不能分类的原发肺癌归于此类，实际分属低分化鳞、腺及腺鳞癌2个亚型巨细胞癌透明细胞癌,肺癌-7,肺癌的转移,肺癌的转移途径,北京市胸部肿瘤研究所,肺癌-8,肺癌的转移,肺癌的转移部位,肺癌-9,症状和体征,不同组织学类型肺癌患者的症状体征,+偶有+常见+很常见,肺癌-10,临床分期,肺癌非小细胞型TNM分期标准隐性癌Tx,N0,M00期Tis,原位癌a期T1,N0,M0b期T2,n0,m0a期T1,n1,m0b期T2,N1,M0T3,N0,M0a期T1,N2,M0T2,N2,M0T3,N1,M0T3,N2,M0b期T4,任何N,M0任何T,任何N3,M0期任何T,任何N,M1,肺癌-11,说明：t示原发肿瘤；t0无原发肿瘤证据tis示原位癌tx由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但x线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌t1肿瘤最大直径3cm，被肺组织或脏层胸膜的包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现t2肿瘤最大直径3cm，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液。t3任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm之内，但未累及隆凸的肿瘤。t4任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液,肺癌-12,n示局部区域性淋巴结侵犯n0未发现局部淋巴结侵犯n1支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有n2肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结n3肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结m示远处转移m0未发现远处转移m1已有远处转移,肺癌-13,TNM分期,肺癌的TNM分期(1)T=T1癌肿最大直径3cm，未向叶支气管近端侵犯T2癌肿最大直径3cm或侵犯主支气管，但距隆突2cm；侵犯脏层胸膜；或任何大小癌肿伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎，其范围不累及全肺T3癌肿任何大小伴直接侵犯邻近器官（胸壁、膈肌、心包等）；或距隆突2cm但未侵犯隆突；或癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎其范围累及全肺T4任何大小肿瘤侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；或伴有恶性胸腔积液、心包积液。同一叶内卫星灶,肺癌-14,TNM分期,肺癌的TNM分期(2)N=N0未发现有区域性淋巴结转移N1有支气管周围和/或同侧肺门淋巴结转移包括原发肿瘤的直接侵犯N2同侧纵隔淋巴结转移及/或隆突下淋巴结受侵N3对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌或锁骨上淋巴结转移M=M0未发现远处转移M1有远处转移。包括肺内转移,肺癌-15,几种特殊情况的定义,脏层、壁层胸膜不连续肿瘤结节喉返神经受累膈神经受累大血管受累椎体受累同期多原发肺癌支气管肺泡癌,肺癌-16,临床分期,肺癌TNM分期标准97年隐性癌Tx,N0,M00期Tis,原位癌a期T1,N0,M0b期T2,n0,m0a期T1,n1,m0b期T2,N1,M0T3,N0,M0a期T1,N2,M0T2,N2,M0T3,N1,M0T3,N2,M0b期T4,任何N,M0任何T,任何N3,M0期任何T,任何N,M1,肺癌-17,NSCLCstages,Stage0,StageIA,StageIIB,StageIIIB,StageIV,Lymphnodes,Mainbronchus,Contralaterallymphnode,Metastasistodistantorgans,Invasionofchestwall,肺癌-18,小细胞肺癌分期,局限期病变局限于一侧胸腔、纵隔、前斜角肌及锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉压迫、声带麻痹和胸腔积液广泛期超出上述范围者,肺癌-19,治疗,肺癌的治疗是根据病人的机体状况；肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向、合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。治疗的联合方式是：小细胞肺癌多选用化疗和放疗加手术，非小细胞肺癌首先选用手术，然后是放疗或化疗。,肺癌-20,手术治疗手术指征非小细胞癌1期2期以治愈为目标用根治术，肺叶切除，气管隆突成型术3A期切除原发病灶和清扫淋巴结为主小细胞肺癌先化疗后手术术前要行肺功能评价,肺癌-21,放射治疗根治性和姑息性放疗放疗和化疗结合可提高疗效术前，术后放疗常用的有X射线和钴60产生的R射线注意放射损伤和防护,肺癌-22,化疗原则联合序惯副作用减到最小每周用，34周一疗程检测血相，肝功能，肾功能，尿常规，心电图等,肺癌-23,生物缓解调解剂（BRM),BRM为小细胞肺癌提供了一种新的治疗手段，如小剂量干扰素（2106单位）每周3次间歇疗法，转移因子、左旋咪唑、集落刺激因子（csf）在肺癌的治疗中都能增加机体对化疗、放疗的耐受性，提高疗效。,肺癌-24,肺癌的治疗,SCLC治疗原则局限期先化疗或放疗，疗效好的选择地辅助手术，然后再作内科治疗。广泛期先化疗或中医治疗，反应好的加放疗。病变为周围型、分期为T1-2N0-1M0先行根治性手术再采用联合化疗。,肺癌-25,肺癌的化疗,化疗适应证SCLC的化疗术后或放疗后化疗诱导化疗B以上晚期肺癌化疗禁忌证KPS70考虑减少剂量，80应特别慎用。,肺癌-26,小细胞肺癌化疗方案,方案剂量有效率%CAOCTX500mg/m2d145-55ADM40-50mg/m2d1VCR1mg/m2d1IAOIFO1200mg/m2d1-560-78mesna400mg/m2q4hd1-5ADM40-50mg/m2d1VCR1mg/m2d1VM-26+CBPVM-26100mg/m2d1-360CBP350-500mg/m2d1,方案剂量有效率%VP-16胶囊50mg2/日1063.750mg1/日10CMCCTX1000mg/m2d260-82.9MTX25mg/m2d1CCNU70mg/m2口服d1以上方案3-4周为1周期,肺癌-27,肺癌的治疗观察,NSCLC治疗原则期手术，术后仍有20-40%死于复发、转移，辅助化疗正在研究中。期手术，可作术前放化疗。一般术后放疗+化疗。期先作非手术综合治疗，有指征者手术。A期的新辅助化疗是研究热点。期全身治疗为主的综合治疗。,肺癌-28,非小细胞肺癌综合治疗策略,临床期放疗肺叶切除+淋巴结清扫A期B期辅助生物治疗低危组高危组术后化疗随访,临床期放疗肺叶切除+淋巴结清扫(N1)胸壁切除+上述(T3)不完全切除完全切除辅助放疗低危组高危组术后化疗随访,肺癌-29,非小细胞肺癌综合治疗策略,临床期可手术单独放疗新辅助化疗不能手术肺叶切除+淋巴结清扫化放疗胸壁切除+上述(T3)不完全切除完全切除？辅助放疗化疗随访,临床期行为状态好行为状态差化疗+BSCBSC治疗失败/难治性二线化疗+BSCBSC随访,肺癌-30,非小细胞肺癌化疗方案,方案剂量有效率%CAPCTX500mg/m2115-25ADM50mg/m21DDP50mg/m21PVDDP120mg/m2115-30VDS/6mg/m22VCR3mg/m22CECBP300-375mg/m2110-30VP-16100-120mg/m23EPVP-1680-100mg/m2320-30DDP80-100mg/m21,方案剂量有效率%MVPMMC8-10mg/m2130-60VDS/6mg/m21VCR3mg/m21DDP80-120mg/m21PFLDDP100mg/m21295-Fu800mg/m25CF100mgPOq4h5IMIFO1500mg/m2525-30MMC1.2mg/m25IEIFO2000mg/m2527VP-16120mg/m23,肺癌-31,非小细胞肺癌化疗方案,方案剂量有效率%IPIFO2000mg/m2518-35DDP75mg/m21MIPMMC6mg/m2135-50IFO2000mg/m21DDP50mg/m21ICEIFO1500mg/m2343CBP300-350mg/m21VP-1660-100mg/m23ICEIFO4000mg/m2125-40DDP25mg/m23VP-16100mg/m23PIEDDP25mg/m2325-40IFO1800mg/m23VP-1680mg/m23,药物剂量有效率%PCTMurphy200mg/m2(24h)24Chang250mg/m2(24h)21Hainsworth135-200mg/m2(1h)25Milward175mg/m2(3h)10DCTFrancis100mg/m238Fossella100mg/m233Miller75mg/m225Onoshi60mg/m220Cerny100mg/m223NVBDepierre30mg/m229LeChevalier30mg/m214Vokes100mg/m215GEMShepherd1250mg/m220Anderson800-1000mg/m220CPT-11Fukuoka100mg/m232,肺癌-32,非小细胞肺癌化疗方案,新药联合方案药物剂量有效率(%)生存NVB+DDPNVB30mg/m2DDP120mg/m23040wkNVB30mg/m2DDP80mg/m24333wkNVB+IFONVB30mg/m23dIFO1.6g/m23d4012mo(med)PCT+CBPPCT135-215mg/m2CBPAUC7.5d262(9CR)12.5mo(med)PCT150-250mg/m2CBPAUC66110mo(med)GEM+DDPGEM1g/m2d1.8.15DDP100mg/m2d15428mo(med)GEM1g/m2d1.8.15DDP100mg/m2d258GEM1.5g/m2d1.8.15DDP30mg/m2d1.8.153024wk,肺癌-33,生物治疗,细胞因子联合化疗IFN有效率10%，与DDP协同IL-2与IFN联合IL-2与多糖类联合腔内治疗IL-2治疗胸腔积液rIL-2制备抗癌效应细胞rIL-2+LAK(未见有客观缓解率，KPS增加)rIL-2+TIL辅助治疗GM-CSF、G-CSF、IL-3、IL-6,肺癌-34,预后的评估,肺癌的自然生存,肺癌-35,预后的评估,预后评估指标近期疗效远期疗效生存数量生存时间死亡率生存概率生存函数生存率生存曲线生