呼吸内科哮喘急性重症患者处理流程

呼吸内科哮喘急性重症患者处理流程演讲人：日期:目录CATALOGUE02紧急处理措施03药物治疗策略04监护与支持管理05并发症应对流程06出院与随访计划01初始评估与诊断01初始评估与诊断PART病史采集与危险因素识别高危因素筛查识别患者是否存在吸烟史、合并慢性阻塞性肺病、精神心理障碍或既往气管插管史等增加死亡风险的因素。03重点记录本次发作的持续时间、喘息程度、夜间憋醒频率及缓解措施效果，区分轻中重度发作特征。02急性发作特征记录既往哮喘控制水平评估需详细询问患者日常用药依从性、近期症状加重频率及诱因（如过敏原暴露、呼吸道感染等），明确基线控制状态。01评估呼吸频率（＞30次/分提示危重）、辅助呼吸肌参与度、三凹征及哮鸣音特征（沉默胸为极重度表现）。呼吸系统专项检查测量心率（＞120次/分提示严重缺氧）、血压（奇脉＞25mmHg提示呼吸窘迫），观察有无嗜睡或烦躁等意识改变。循环与意识状态监测持续脉氧仪监测SpO2（＜90%需紧急干预），结合血气分析判断CO2潴留风险。血氧动态监测体格检查与生命体征监测辅助检查执行标准肺功能紧急检测首选床旁峰流速仪测定PEF（＜50%预计值为重症指标），危重患者可暂缓常规肺通气功能检查。血气分析指征胸部X线排除气胸、肺炎等并发症，CT仅限怀疑肺栓塞或复杂感染时选择。对SpO2＜92%、意识改变或呼吸衰竭征象者需立即行动脉血气分析，关注PaO2、PaCO2及乳酸水平。影像学评估原则02紧急处理措施PART立即通过面罩或鼻导管给予高浓度氧气（40%-60%），维持血氧饱和度≥90%，同时监测动脉血气分析以评估氧合状态。氧疗实施流程高流量氧疗启动根据患者耐受性和病情严重程度选择储氧面罩或文丘里面罩，动态调整氧流量以避免二氧化碳潴留或氧中毒风险。氧疗设备选择与调整若常规氧疗效果不佳，需考虑无创正压通气（BiPAP），设置吸气压力（IPAP）8-12cmH₂O、呼气压力（EPAP）4-6cmH₂O，缓解呼吸肌疲劳。无创通气辅助首选沙丁胺醇（2.5-5mg）联合异丙托溴铵（0.5mg）每20分钟重复一次，连续3次，通过射流雾化器给药以确保药物沉积。支气管扩张剂应用步骤短效β₂受体激动剂（SABA）雾化吸入若雾化效果有限，可缓慢静脉推注氨茶碱（负荷量5mg/kg，维持量0.5-0.7mg/kg/h），需监测血药浓度（10-20μg/mL）以防心律失常或抽搐。静脉注射氨茶碱对极重度患者或过敏诱发的支气管痉挛，可皮下注射肾上腺素（0.3-0.5mg），但需严格评估心血管禁忌证。皮下注射肾上腺素静脉糖皮质激素冲击急性症状缓解后改为泼尼松（30-50mg/天）口服，疗程5-7天，逐步减量以避免反跳性气道痉挛。口服激素过渡治疗吸入性激素联合治疗在静脉激素基础上加用布地奈德混悬液（1-2mg）雾化吸入，直接作用于气道黏膜，减少全身副作用。甲基强的松龙（40-80mg）或氢化可的松（100-200mg）每6-8小时静脉滴注，抑制气道炎症反应，24小时内症状无改善需调整剂量。激素治疗初始方案03药物治疗策略PARTβ2激动剂使用规范短效β2激动剂首选沙丁胺醇雾化吸入作为急性发作的一线药物，通过快速舒张支气管平滑肌缓解症状，推荐初始剂量为2.5-5mg，每20分钟重复一次，直至症状缓解。01联合给药方案对于重症患者，需联合异丙托溴铵等抗胆碱能药物增强支气管扩张效果，降低气道阻力，改善通气功能。02静脉β2激动剂应用指征当雾化吸入无法有效控制症状时，可考虑静脉注射特布他林，需严格监测心率及血钾水平，避免心律失常等不良反应。03030201早期足量静脉给药口服序贯治疗急性症状控制后转为泼尼松片口服，剂量30-50mg/天，疗程5-7天，避免长期使用导致肾上腺抑制。吸入激素辅助治疗糖皮质激素给药标准甲强龙40-80mg静脉滴注每6-8小时一次，或氢化可的松100-200mg每6小时一次，以迅速抑制气道炎症反应，减少黏液分泌。在静脉/口服激素基础上，联合布地奈德混悬液雾化吸入，直接作用于气道黏膜，降低局部炎症反应。镁剂静脉输注氨茶碱负荷剂量5-6mg/kg，维持剂量0.5-0.7mg/kg/h，需监测血药浓度（10-20μg/ml），避免恶心、抽搐等毒性反应。茶碱类药物谨慎使用抗生素的合理应用仅当明确合并细菌感染时选用阿莫西林克拉维酸或呼吸喹诺酮类，避免滥用导致耐药性。硫酸镁1.2-2g缓慢静脉滴注，通过拮抗钙离子扩张支气管，适用于对常规治疗反应不佳的重症患者。辅助药物选择原则04监护与支持管理PART生命体征持续监测血氧饱和度监测呼吸频率与深度评估心率与血压监测血气分析动态追踪通过脉搏血氧仪实时监测患者血氧水平，确保维持在92%以上，避免低氧血症导致的器官损伤。密切观察患者心率和血压变化，警惕因缺氧或药物副作用引发的心律失常或低血压。记录患者呼吸频率、节律及是否存在辅助呼吸肌参与，判断病情进展或缓解趋势。定期进行动脉血气分析，监测pH值、PaO₂、PaCO₂等指标，评估通气与换气功能状态。呼吸支持设备应用无创正压通气（NPPV）对中重度呼吸窘迫患者采用双水平气道正压（BiPAP），降低呼吸肌负荷并改善氧合。02040301雾化吸入装置选择联合使用氧驱动雾化与储雾罐，确保支气管舒张剂（如沙丁胺醇）高效递送至下呼吸道。有创机械通气指征若患者出现意识障碍、严重酸中毒或呼吸衰竭，需及时插管并调整潮气量、呼吸频率及PEEP参数。高流量氧疗技术对不耐受无创通气的患者采用经鼻高流量湿化氧疗（HFNC），提供稳定吸入氧浓度并减少死腔通气。液体与营养管理容量状态评估通过中心静脉压（CVP）或超声监测下腔静脉宽度，避免过量补液加重肺水肿或容量不足导致循环衰竭。肠内营养支持在血流动力学稳定后尽早启动鼻饲喂养，选择低糖、高蛋白配方以减少CO₂生成并促进呼吸肌修复。电解质平衡调控定期检测血钾、血镁水平，纠正因β₂受体激动剂或糖皮质激素使用导致的电解质紊乱。静脉营养补充对胃肠功能障碍者采用全肠外营养（TPN），严格控制葡萄糖输注速度以降低呼吸商负担。05并发症应对流程PART呼吸衰竭干预措施根据患者血氧饱和度调整氧流量，必要时采用高流量鼻导管或无创通气，确保氧合指数维持在安全范围，避免二氧化碳潴留。01040302氧疗支持对于严重呼吸衰竭患者，需评估气管插管指征，设置合适的潮气量、呼吸频率及PEEP参数，并密切监测血气分析以调整通气策略。机械通气管理静脉注射糖皮质激素联合雾化β2受体激动剂与抗胆碱能药物，快速缓解气道痉挛，改善通气功能。支气管扩张剂联合应用持续监测血压、心率及中心静脉压，预防因胸内压升高导致的血流动力学不稳定，必要时使用血管活性药物维持灌注。循环功能监测感染预防与控制方法严格执行手卫生及无菌技术，减少院内感染风险，尤其对气管插管或气管切开患者需定期消毒管路及切口。无菌操作规范采集痰液、血液等标本进行微生物培养及药敏试验，针对性选择抗生素，避免广谱抗生素滥用导致的耐药性。对免疫功能低下患者补充免疫球蛋白或胸腺肽，并确保营养摄入充足，提升抗感染能力。病原学筛查与靶向治疗病房每日紫外线消毒，呼吸机管路一次性使用或高温灭菌，床单元采用含氯消毒剂擦拭，降低交叉感染概率。环境消毒管理01020403免疫增强支持根据脱水程度及电解质结果，计算补液速度与成分，低钾血症需静脉泵入氯化钾，高钠血症则采用低渗液缓慢纠正。个性化补液方案代谢性酸中毒患者静脉滴注碳酸氢钠，同时排查乳酸堆积原因；代谢性碱中毒需补充氯化钾及精氨酸。酸碱平衡调节01020304每4-6小时检测动脉血气及血清电解质（钾、钠、氯、钙等），及时发现异常并记录变化趋势。动态血气与电解质监测监测尿量及肌酐清除率，调整电解质补充剂量，避免因肾功能不全导致纠正过度或不足。肾功能评估与调整电解质失衡纠正步骤06出院与随访计划PART出院评估标准症状稳定控制患者需达到无喘息、夜间憋醒或活动受限等症状，且峰流速值（PEF）或FEV1恢复至个人最佳值的80%以上，持续至少24小时。01用药依从性达标患者需熟练掌握吸入装置使用方法，并明确长期控制药物（如ICS/LABA）与急救药物（如SABA）的区分及使用时机。无并发症风险排除合并感染、气胸、呼吸衰竭等需住院处理的并发症，且血氧饱和度在未吸氧状态下维持≥92%。家庭支持完善家属或照护者需了解哮喘急性发作的识别与应急处理措施，确保家庭环境无明确过敏原暴露风险。020304随访周期与内容全面评估哮喘控制水平（如ACT问卷），检查合并症（如过敏性鼻炎、GERD）管理情况，优化长期控制药物剂量。中期随访（1个月）长期随访（3-6个月）紧急随访指征重点评估症状控制情况、药物不良反应及吸入技术，必要时调整治疗方案；复查PEF或肺功能，确认无病情反弹。进行肺功能复查，评估气道高反应性改善程度；针对患者个体化需求（如妊娠、运动诱发性哮喘）调整管理策略。若患者出现症状加重、急救药物使用频率增加或PEF下降超过20%，需立即复诊以避免急性发作。首次随访（1周内）指导患者使用哮喘日记记录症状、PEF值及药物使用情况，识别早期恶化迹象（如夜间咳嗽、