病理生理MODS201X(xiong)ppt课件

.,1,多器官功能不全综合症,(Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS),熊丽霞博士副教授南昌大学医学院病理生理学教研室,.,2,讲授内容,概述发病形式与分类发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则,.,3,女，36岁，因烧伤入院，烧伤面积达85%（III度占60%），并有严重呼吸道烧伤。入院时表情淡漠，呼吸困难，血压75/55mmHg。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至70/50mmHg，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。,临床病例,.,4,一、概念,严重创伤、烧伤、休克、大手术、感染等过程中，同时或相继出现2个以上器官或系统损害以至衰竭，称为多器官功能不全综合症（MODS）。多在休克复苏后发生病情由轻到重的全过程发病前器官功能健全治愈后功能可完全恢复,.,5,二、发病概况,特征：急、快、重、高死亡率：30%100%，平均70%目前，MODS是临床急诊、危重病、外科、创伤等死亡的重要原因。,.,6,三、历史概况,.,7,MODS是当今医学研究重大课题，为什么？,553例MODS衰竭器官的数目与死亡率的关系,.,8,相关术语,在1991年美国胸科医生学会ACCP/危重病急救医学学会SCCM讨论会上，对以下术语作规定：感染（Infection）机体的正常无菌组织遭受病原微生物入侵，但不伴有全身性炎症反应。菌血症（Bacteremia）血中有活菌存在，以血培养阳性为依据。,.,9,全身性炎症反应综合征（SIRS）机体对致炎刺激物（感染或非感染的）产生的生理性的全身性炎症反应Need2ormore:Temp380C(100.40F)or90bpmRespiratoryrate20/minorPaCO212,000cells/mm3,CARS，即SIRS占优势时，可导致细胞死亡和器官功能障碍如CARSSIRS，即CARS占优势时，可导致免疫功能抑制，增加对感染的易感性,.,73,SIRS与CARS的平衡混合性拮抗反应综合症（mixedantagonisisresponsesyndrome,MARS）当SIRS和CARS同时并存又相互加强，则产生对机体更严重的损伤，导致炎症和免疫的更严重障碍，称为。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的发病基础。,.,74,促炎-抗炎介质平衡失控,.,75,三、肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,MODS病人可无明显的感染病灶，但血培养可见肠道细菌；血培养阴性可能与内毒素有关肠源性感染肠道细菌透过肠粘膜屏障入血，经血液循环（门或体循环）抵达远隔器官的过程细菌移位（bacterialtranslocation),.,76,细菌移位,.,77,细菌移位的条件：（1）菌群失调，G-过度生长（2）机体防御和免疫机制受损（3）肠粘膜屏障结构或功能损伤休克等多种病因肠壁缺血缺氧、（复苏）再灌注损伤肠粘膜屏障结构、功能受损细菌、内毒素入血全身感染和内毒素血症多器官功能损害,.,78,四、细胞代谢障碍与细胞凋亡,器官功能不全和衰竭根本是细胞氧代谢障碍1、高代谢状态全身耗氧量增高（静息）高代谢状态创伤、感染、大手术等经休克复苏后，循环相对稳定，但伤后23天出现高代谢，持续23周。标志：全身氧耗量和能量消耗增加表现为：高分解代谢和高循环动力蛋白分解增加，负氮平衡，糖、脂、氨基酸利用增加，O2消耗增加，CO2产生增加；心输出量增加，外周阻力下降。,.,79,创伤后高代谢状态机制：（1）应激激素增多：分解代谢，细胞氧耗（2）创面热量丧失：加强产热（3）细胞因子的作用,TNF,IL-1、IL-6、IL-8PAF、INF,细胞因子的网络效应,组织器官结构与功能损害,发热高代谢,.,80,2、能量代谢障碍,缺血缺氧再灌损伤内毒素等,线粒体结构和功能受损,生物氧化障碍,NAD+NADH,三羧酸循环受阻,ATP产生,.,81,3、组织氧债增大氧债：机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差。氧债越大，组织缺氧越重（组织灌流不足、血液分布紊乱）；器官衰竭程度与氧债有关；MOF病人存活与否与氧债有关。,.,82,（多）器官衰竭,微循环功能障碍,82,.,83,氧代谢障碍：当氧供的代偿不能继续维持氧耗量正常，氧摄取能力也不能增加时，氧耗量随氧供而下降，氧债增大，血乳酸增加。,心输出量,局部组织灌流,组织摄氧能力,血氧含量,线粒体氧利用能力,.,84,4.细胞凋亡,严重创伤、感染等情况，细胞凋亡是机体的一种代偿适应性反应：若细胞凋亡过度激活，凋亡细胞过多，会影响器官功能若凋亡延迟或受抑制，则细胞坏死崩解，引起周围组织炎症；若凋亡的细胞清除障碍，则导致周围的细胞发生继发性坏死,.,85,MODS是由于功能细胞凋亡过度、炎性细胞凋亡障碍或凋亡细胞不能迅速被清除而发生继发性坏死的结果,肠上皮细胞凋亡导致肠壁完整性被破坏，致使细菌和内毒素转移至循环中淋巴细胞凋亡削弱了机体免疫能力而易发生感染若PMN凋亡延迟保持激活状态，将继续发挥损伤效应，炎症反应持续放大、发展到SIRS巨噬细胞对凋亡的PMN清除能力下降，而使之坏死崩解,.,86,讲授内容,概述发病形式与分类发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则,.,87,.,88,一、肺的功能代谢变化,特征：出现最早，多在创伤和感染后2472小时出现；发生率高，MOF病人83%100%发生呼衰轻者急性肺损伤；重者ARDS病理改变：肺充血、肺淤血、肺出血、肺水肿、肺不张、肺泡透明膜形成“休克肺”白细胞：淤积、阻塞、粘附、释放内皮细胞：肿胀、脱落、毛细血管：基底膜暴露、血管通透性、血栓型上皮细胞：排列紊乱、分泌病理生理（机制）有害物质阻留（过滤器）炎症介质释放肺组织损伤后果：紫绀、低氧血症呼吸衰竭,.,89,二、肝的功能代谢变化,特征：表现为黄疸和肝功能不全黄疸：创伤后5天出现，一周后达高峰；肝功能不全：血转氨酶（95%），血白蛋白，凝血酶原时间延长病理生理肝血流，肝细胞、枯否细胞代谢障碍枯否细胞吞噬组织和红细胞碎片，单核-吞噬细胞系统功能封闭，感染易感性枯否细胞被激活，产生TNF、IL-1等炎症介质后果感染性休克伴严重肝损伤死亡率100%,.,90,特征：发病率40%55%，仅次于肺和肝。表现为急性肾功能衰竭：少尿、无尿，蛋白尿、血尿，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱病理改变急性肾小管坏死肾小管周围毛细血管内皮细胞肿胀、肾小管细胞管型病理生理肾小球滤过率（初期）急性肾小管坏死后果：与MODS的转归有关，伴急性肾功能衰竭者预后差。,三、肾的功能代谢变化,.,91,发生率10%23%表现为心功能不全，血压（60mmHg），心指数（2L/minm2）感染性休克时有高排低阻型发生机制与TNF有关，对正性肌力药物不起反应,四、心血管的功能代谢变化,.,92,表现：胃肠粘膜损害、应激性溃疡、胃肠出血病理生理机制：粘膜缺血缺氧、缺血/再灌注损伤后果：肠屏障功能障碍肠道细菌移位全身感染（菌血症、内毒素血症、败血症）缺血的肠为MOSF的发源地,五、胃肠道的功能代谢变化,.,93,MODS和MOSF的判断标准,1、肺衰竭进行性呼吸困难、紫绀；PaO22mg/dl，ALT、AST、LDH、AKP在正常上限2倍以上有或无肝性脑病3、肾衰竭尿量减少（也可不少）血肌酐2mg/dl，尿素氮50mg/dl，严重时需要人工肾维持生命,.,94,4、心功能衰竭突然发生的低血压心指数600ml/24h，内窥镜检查）6、凝血系统血小板2倍以上)7、免疫防御系统衰竭菌血症或败血症8、中枢神经系统衰竭反应迟钝、意识混乱、定向力障碍、进行性昏迷,.,95,讲授内容,概述发病形式与分类发病机制系统器官衰竭与机能代谢变化防治原则,.,96,防治原则,.,97,防治的病理生理学基础,重在预防去除病因的前提下综合治疗，保护器官功能,.,98,一、一般支持治疗缩短禁食时间；热量平衡；正氮平衡，增加支链氨基酸，新近发展了免疫营养、生态营养，提高机体免疫功能二、防治感染和创伤清除感染灶、抗生素三、防治休克和缺血-再灌注损伤补充血容量抗氧化剂、细胞保护剂、自由基清除剂、钙拮抗剂四、阻断炎症介质的有害作用应用炎症介质的拮抗剂或阻断剂糖皮质激素非类固醇抗炎药抗氧化药物己酮可可碱、鱼油TNF单抗、抗内毒素单抗、抗PML-EC粘附单抗持续血液净化疗法,.,99,五、免疫疗法使用各种致炎因子的单抗，如抗内毒素单抗、抗TNF单