冠心病标准化治疗

冠心病标准化治疗,现代生活方式：沙发、电视、汽车威胁人们的健康,心脑血管,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,房颤,高血脂,高龄,吸烟,高血压,心脑血管疾病具有多种危险因素,动脉粥样硬化,动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病,外膜,稳定型斑块（病变）,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂质核,内皮细胞,内膜平滑肌细胞 (修复型),中层平滑肌细胞(可伸缩型),外膜,lipid core,脂质核,不稳定型斑块（病变）,发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚,不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗,稳定型斑块,不稳定斑块,斑块破裂,Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.,冠心病分型 -1979年WHO,无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在,急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）,非ST段抬高型ACS 不稳定型心绞痛 (unstable angina, UA) 非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)ST段抬高型ACS ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction, STEMI）,纤维帽,中层,管腔,管腔,脂核,脂核,易损斑块,稳定性斑块,急性冠脉综合征 稳定性斑块和脆弱的斑块,稳定性心绞痛,破裂出血,急性冠脉综合征,非闭塞性血栓（白色血栓）,闭塞性血栓（红色血栓）,ST段压低和/或T波倒置,ST段抬高,不稳定性心绞痛 (UA),ST段不抬高的心肌梗死 (NSTEMI),ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI),纤维帽,中层,冠心病药物治疗,稳定型心绞痛的药物治疗不稳定型心绞痛的药物治疗急性心肌梗死的药物治疗无症状心肌缺血的药物治疗心源性猝死的药物治疗,药物治疗在稳定型心绞痛患者中的地位,在相对低危的稳定型心绞痛患者中，药物治疗是主要手段，血管重建为辅助治疗某些相对高危患者，如糖尿病、ULMCA病变患者、多支血管病变且缺血症状严重的患者，仍需积极血管重建治疗,稳定型心绞痛的药物治疗,药物的作用价值分为两类：1、改善预后的药物 长期随访中能够明确降低患者的死亡率及心梗发生率 主要有：抗血小板药物、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀类调脂药物2、缓解缺血症状的药物 缓解心肌缺血，改善生活质量硝酸酯类、钙通道阻滞剂等,改善预后的药物,阿司匹林的应用是冠心病治疗史上的一个里程碑2006ESC稳定型心绞痛诊治指南2007AHA/ACC慢性稳定型心绞痛诊断和治疗指南2007中国慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南阿司匹林 75-150mg/d不能耐受阿司匹林可改用氯吡格雷替代（IIa B）,美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物,改善预后的药物,氯吡格雷通过选择性不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP激活依赖的血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集CAPRIE研究 氯吡格雷组复合终点较阿司匹林降低8.7%CURE研究PCI-CURE研究CREDO研究,在ACS及PCI患者中双联抗血小板优于单用阿司匹林,顿服300mg，2小时达有效血药浓度，24小时达最大血小板抑制顿服600mg，6小时达最大血小板抑制常用维持剂量 75mg/d,临床第一个 b受体阻滞剂Pronethalol于1962年问世，治疗心绞痛有效，因在动物体表现的副作用而未被推广，但其发明者James W Black 1988年因提出b受体阻滞剂的概念而获诺贝尔医学奖,改善预后的药物,诺贝尔评奖委员会在授予James Black 爵士1988年生理医学奖时评论,“ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”,“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破”,肾上腺-肾上腺素交感神经末梢-去甲肾上腺素,儿茶酚胺：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺,儿茶酚胺及其受体的分类,-阻滞剂的作用机制, 降低交感神经张力 防止儿茶酚胺的心脏毒性作用 抑制异常、过度、持续的神经激素活性增高 和 RAS 间的相互作用: 降低血压 缓解心肌缺血(减少心肌耗氧、冠脉血流有利的重分配） 改善心肌重构 减慢心率 减少心律失常（包括复杂室性心律失常） 提高心室颤动阈值 降低猝死,ESC Expert Consensus Document on -blockers 2004,1和2受体介导的生理作用,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类 - 高度心脏选择性的1 - 受体阻滞剂 （metoprolol atenolol bisoprolol） - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 兼有- 受体阻滞作用的 - 受体阻滞剂 (carvedilol labetalol),-阻滞剂的禁忌症,病态窦房结综合征 II、III度房室传导阻滞 支气管哮喘 (轻中度慢性阻塞肺病 高危患者可以使用) 失代偿性收缩性心功能不全,倍他乐克在心血管事件链的每个阶段都能发挥有效的治疗作用,危险因素,动脉粥样硬化和LVH,心梗,心肌重塑,左室扩张,CHF,心脏疾病终末期,死亡,MAPHY,BCAPSEVLA,MIAMICOMMIT,MERIT-HF,MDC,1.急性心肌梗死2.心肌梗死二级预防3.稳定性心绞痛4.不稳定性心绞痛5.心衰中的应用,受体阻滞剂在冠心病中的临床应用,改善预后的药物,心绞痛（angina pectoris）,主要分为：稳定型（stable angina pectoris）不稳定型（unstable angina pectoris）,冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合征,心绞痛的治疗发作期,立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗,心绞痛的治疗缓解期,避免各种足以诱发心绞痛的诱因包括：调节饮食，不应过饱禁烟禁酒调整日常生活和工作量减轻精神负担适当体力劳动,心绞痛的治疗缓解期,硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用。硝酸异山梨酯5-单硝酸异山梨酯 新型长效硝酸酯类药物长效硝酸甘油制剂,受体阻滞剂,-B：HR、BP，心肌收缩力心肌氧耗-缓解心绞痛同时减低运动时血流动力的反应，使在同一运动水平上心肌耗氧量减少；使不缺血心肌区小动脉收缩，使血液流入缺血区美托洛尔、阿替洛尔、纳多洛尔、比索洛尔、赛利洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔注意：1、与硝酸酯类协同；2、逐步停用本药；3、低血压、支气管哮喘、心动过缓、II度或以上房室传导阻滞不宜应用,钙通道阻滞剂,钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷心肌氧耗；扩张冠状A增加心肌血供；维拉帕米、硝苯地平、氨氯地平、地尔硫卓推荐使用控释、缓释或长效剂型长期应用可引起低血压、心功能减退、心衰加重副作用：周围性水肿、便秘、头痛、面色潮红、嗜睡、心动过缓和房室传导阻滞维拉帕米和地尔硫卓与B受体阻滞剂合用有过度抑制心脏的危险,预防心肌梗死和死亡的药物治疗,血小板激活通道,血小板激活,纤维蛋白原,IIb/IIIa受体,ADP,凝血酶酶,血小板,氯吡格雷,阿斯匹林,抗血小板治疗,抑制血小板聚集：aspirin75-300mg禁忌：过敏、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、局部出血和出血体质,美国新闻周刊80年代封面新闻：阿司匹林，神奇的药物,二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂氯吡格雷和噻氯吡啶胃肠道不适、过敏、白细胞、中性粒细胞、血小板减少一般在使用阿司匹林有绝对禁忌时可口服氯吡格雷,降脂治疗治疗冠状动脉粥样硬化具有重要作用37个研究的荟萃分析他汀类药物可以改善内皮细胞功能，抑制炎症，稳定斑块，使动脉粥样硬化斑块消退、显著延缓病变进展、减少心血管不良事件4S和CARE试验表明：慢性稳定型心绞痛患者，主张降脂治疗，将LDL-C降到100mg/dl。,ACEI,ACEI治疗心绞痛和心肌缺血性事件仅局限于小样本和短时期研究降低缺血性事件有重要作用逆转左室肥厚、血管增厚、延缓动脉粥样硬化、减少斑块破裂和血栓形成、有利于氧供平衡、降低交感神经活性,1977年Gruzintig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病治疗的新纪元。,介入治疗,左冠状动脉前降支近端95狭窄,球囊扩张支架植入术后狭窄消失,1. 降胆固醇、稳定斑块: 抗炎症 (hs-CRP)、感染 (他汀类),2. 抗血小板粘附 / 激活作用 /聚集反应: (ASA, 抵克力得，氯吡格雷，IIb/IIIa 抑制剂),3. 抗凝血酶: (肝素/低份子肝素),4.抗心肌缺血、减少坏死面积: 受体阻滞剂、硝酸盐类等,血小板,IIb/IIIa受体,人纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白凝块,ACS的药物治疗及其 药理作用机制,非ST段抬高ACS的抗凝治疗,抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷，IIb/IIIa受体拮抗剂抗凝：低分子肝素（LMWH）优于普通肝素抗血管痉挛：硝酸盐，钙拮抗剂稳定斑块：他汀类,急性心肌梗塞（AMI）,AMI是指因持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；病理基础：斑块 破裂、血栓形成致冠状动脉急性闭塞；及时诊断是正确治疗的基础；诊断：典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常因此，持续胸痛30 ,伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含NTG 1-2不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、 III、 AVF、 V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。,AMI的特殊表现,以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死）以晕厥为首发表现 AVB伴大汗、面色苍白、HR3040bpm以心源性休克为首发表现AVB伴BP 、HR以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓,AMI的治疗-急救处理AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；过去30年来，AMI治疗取得了巨大进展和突破，包括CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），药物治疗进展（-受体阻滞剂、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI），再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；30天病死率从CCU前期的30CCU期的15 再灌注时期的5。,AMI的治疗原则持续心电监测，及时发现和处理心律失常维持血液动力学稳定尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。,药物治疗 硝酸酯 -受体阻滞剂 无禁忌症者均必须使用 ACEI、ARBS 抗血小板、抗凝 镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用 G-I-K：可用可不用，最好不用 降脂药,溶栓治疗,对STEMI的患者，只要无溶栓禁忌症，应尽早接受溶栓治疗，并同时进行抗栓治疗和抗心肌缺血治疗。,1）适应证：两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导0.2mv，肢导 0.1mv）或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，骑兵时间小于12小时，患者年龄小于75岁ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄大于75岁，经慎重权衡利弊可考虑发病虽超过1224h之间，但朐痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者。,2）禁忌证,绝对禁忌证既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤近期（2-4W）有活动性内脏出血可疑主动脉夹层入院时严重且未控制的高血压大于180/110mmHg或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药物或已知有出血倾向近期（2-4W）创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏近期小于3W外科大手术近期小于2W曾有不能压迫部位的大血管穿刺术,3）常用药物及用法,1.尿激酶：静脉给药，100150万 U，30min1h滴注完；2. 重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而50mg 30min滴完，再35mg 1h滴完,冠状动脉再通指标, 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等） 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）哈尔滨治疗冠心病专科医院：,介入治疗,以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的。 经皮腔内冠状动脉成形术（perc