第七章重症救治与监护.

,重证救治与监护天津中医药大学第二临床医学院石建华,第七章重症救治与监护,重症救治与监护是抢救危重患者的重要措施,是每个临床医生的必修课包括:心、肺、脑复苏、纠正多器官功能衰竭、重症监护与治疗,第一节心、肺、脑复苏,一、概述:心跳骤停：是指心脏的射血功能突然衰竭，全身血液循环停止，表现为临床死亡状态。心跳停止一分钟呼吸会马上停止，为使循环，呼吸恢复所采取的一切措施，称为心、肺复苏。心、肺复苏后，脑处于无功能状态临床上称为脑死亡。心、肺、脑复苏,概述,（一）心跳骤停的类型（二）心跳骤停的原因（三）引起心跳骤停的病理：迷走神经兴奋、心肌凝固或断裂、心肌缺血或衰竭（四）心跳恢复的再损伤缺血后再灌注损伤,概述2,（五）心跳骤停的安全时限3秒出现头晕，1020秒晕厥，45秒瞳孔散大，60秒呼吸停止，二便失禁，46min脑组织出现不可逆的损害，10min脑死亡。58min为安全时限。（六）心跳骤停的诊断：意识突然丧失；大动脉搏动消失；自主呼吸突然停止；瞳孔散大。必须在30秒内作出诊断才有机会复苏。,五心肺复苏的基本过程,基础生命支持：ABC程序进一步生命支持：DEF步骤延续生命支持：GHI步骤,现场抢救,急诊室抢救,ICU监护,二、心肺复苏,（一）初期复苏（二）后续复苏（三）复苏后处理,（一）初期复苏,本期在出事现场进行任务：保持呼吸道通畅，建立人工呼吸、人工循环目的：初步恢复呼吸、心跳目标：恢复生命体征,（一）初期复苏2,A开放气道:清除呼吸道异物，处理舌后坠，维持呼吸道通畅。B人工通气：口对口人工呼吸、口对鼻吹气、简易人工呼吸器。C建立人工循环：胸外心脏按压、胸内心脏按压术。,返回心肺复苏,（二）后续复苏,本期在医院的急诊室进行任务：通过呼吸机、药物、心电监测、电除颤进一步恢复心肺功能目的：强化初步复苏目标：恢复自主呼吸，窦性心律使机体得到充分的供血、供氧,（二）后续复苏2,进一步生命支持：确保呼吸道通畅；机械通气呼吸机支持呼吸。D药物治疗：途径：静脉、气管内、心内给药。药物：扩容、血管活性药、纠酸、强心、激素、呼吸兴奋剂、抗心率失常药。E监测：呼吸、心跳、血氧饱和度和血压,（二）后续复苏3,F电除颤：心跳恢复后，有室颤者才能除颤。注意电极放置位置，除颤时要与身体贴紧。功率成人要求200300J，不成功时要找出原因，再次除颤。同步心律转复：也使用电除颤设备，只是功率减小180J。人工心脏起搏：治疗严重心动过缓，房室传导阻滞，或人工启搏失败者。人工起搏是用于平素心率失常者，不是用于心跳骤停抢救的,（三）复苏后处理,本期应在医院的重病监护室中主要任务：预防或治疗脑损害预防或治疗多器官功能衰竭目的：治疗因心跳呼吸停止对机体产生的病理反应及其影响。目标：争取心、肺、脑功能全面复苏,1.维护循环功能,纠正低血压：灌注不足扩容心肌损伤强心代谢紊乱纠酸纠正高血压：原发病或血管活性药刺激处理心律失常：预防室性心率失常用利多卡因；心率60次可用阿托品留滞尿管观察尿量判断循环、肾功能,2、维护呼吸功能,保持呼吸道通畅。处理呼吸恢复延迟应用呼吸兴奋剂。警惕脑水肿导致的呼吸中枢损害脱水。处理呼吸系统并发症吸入性肺炎、成人呼吸窘迫综合症、肋骨骨折。机械通气根据病情需要给以间歇性正压通气、呼吸未正压通气、间歇性指令通气。,3、保护肾功能,监测每小时尿量、尿比重监测血清肾功能指标在循环稳定时及早给以利尿剂，增加肾的血液供应在抢救低血压时给扩张肾血管的药物碱化尿液，加速肾小管有害物质排出,4保护消化系统功能,防止胃肠道并发症内毒素血症防止胃肠瘫，肠道菌群异位（移位）保护肝脏血供，及早使用保肝物质由于肝脏体积大，代偿功能强大，肝衰的症状不容易早期发现，一但出现黄疸、腹水、肝性脑病则肝功能已损害很严重,5、判断与评估G,贯穿于整个心肺脑复苏的全过程及时对脑功能及全身各系统功能时行评估对完全复苏或脑死亡作出判断作出调整复苏计划或终止复苏决定,（1）脑损伤的判断,在心脏复苏后12小时脑功能应逐渐恢复，通过脑功能恢复速度可判断其预后。心肺复苏后612小时患者未清醒，或对疼痛刺激无反应，表明脑细胞已受损。意识心跳恢复后，瞳孔散大固定，自主呼吸12小时内未恢复，提示脑功能障碍严重。呼吸心跳呼吸已恢复，但瞳孔仍散大，脊髓反射消失，血压需依赖升压药维持，则脑死亡难以避免。神经反射,（2）脑死亡的判断,自主呼吸停止330分钟或机械通气患者脱机后34分钟仍无自主呼吸动作，为脑死亡。自主活动消失，经强刺激仍未恢复，且持续24小时以上。瞳孔散大固定、对光反射消失，提示脑干反射消失。脑电图波形是平线，表明脑细胞的电活动已趋停止。在足够的循环支持后，血压仍完全依靠升压药维持。不可逆的昏迷。,（一）全脑缺血的病理生理改变（二）脑复苏的治疗措施（三）神经功能评定（四）脑复苏结局,转到第二节多系统器官功能衰竭,三、脑复苏,（一）全脑缺血的病理生理改变脑能量需求是：高供应、高消耗、低储备,1、原发性损伤能量代谢障碍：供血停止67秒氧气耗尽12分钟能量耗尽，5分钟代谢停止。离子转移：钾离子含量升高可达60mmol/l酸碱失衡:乳酸增多pH下降到5.5以下。,（一）全脑缺血的病理生理改变,2、继发性损伤再灌注损伤脑血流异常：早期高灌注，晚期低灌注。脑水肿：颅压增高内源性炎性介质的损伤,（二）脑复苏的治疗措施,低温-脱水疗法。巴比妥类药物治疗：目的是降低脑代谢，控制抽搐和颅压增高。钙离子拮抗药治疗：改善脑血流和脑神经的功能。常用药是：尼膜地平其他药物治疗：激素治疗、内源性炎性介质清除剂、脑组织营养药等。,返回脑复苏,（二）脑复苏的治疗措施,1、低温-脱水疗法（1）低温脑复苏的作用机制降低脑耗氧量：恢复脑细胞能量代谢保护血脑屏障功能抑制花生四烯酸的代谢抑制内源性细胞损伤因子的释放,（2）低温的不利影响,血液粘制度增高，影响血流尤其是微循环，可使血流缓慢，微循环灌注不足。血管收缩反应、寒战可增加耗氧量可降低机体抗感染能力,（3）低温脱水疗法的实施要点,及早降温：6小时内逐渐至预定水平。足够降温：要求温度是2830度。维持24小时降温底线：听觉恢复为底线。复温时要逐渐升温，不要出现反跳式升温。及早进行脱水疗法：降低脑水肿。维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，吸氧。控制抽搐和寒颤：用冬眠疗法。降低血压：控制舒张压在100mmHg以下。高压氧治疗：,返回防治措施,（三）神经功能的评定,Glasgow昏迷评分法：总分15分，最低3分，分值越低，预后越差，8分为重症要注意瞳孔的大小、形状、对光反射等以及全身的神经反射。,（四）脑复苏的结局,1、恢复正常，不留后遗症2、部分恢复，留有后遗症3、植物状态存活：大脑死亡或社会死亡4、死亡,多系统器官功能衰竭,在急性疾病过程中，机体同时或贯续性出现2个或2个以上的重要器官或系统的急性功能障碍综合征。,一、概论：,在观察和研究众多外科临床病例的基础上，19731977年间，确定了一种新的病理综合征，即多系统器官功能衰竭(multiplesystemorganfailure，MSOF)。MSOF是在严重创伤、休克和感染等危重病人中发生率和病死率相当高的一种临床综合征。是当前急症医学研究的重要内容。,分型,一、创伤和休克直接引起的速发型，又称单相型，发生迅速，发病后很快出现肝、肾和呼吸功能障碍，在短期内或则死亡或则恢复。二、创伤、休克后继发感染所致的迟发型，又称双相型。此型患者往往有一个相对稳定的间歇期，多在败血症发生后才相继出现多器官功能衰竭。,病因：(1)严重创伤：导致多器官受损，功能不全。(2)休克：多器官低灌注对多系统、器官的损害。(3)严重感染：毒素对重要生命器官的功能的影响。尤其是腹腔内感染的内毒素血症。(4)心跳呼吸骤停：组织、器官血、氧中断所产生严重打击。（5）各种治疗失误，使一个器官受损，累及其他器官。,发病机制MSOF发病机制不详，目前趋于一致的理论是：病因打击与二次打击，但主要来自二次打击形成的内源性炎性介质对损伤刺激所产生过度的免疫应答。,（1）同源性发病机制,微循环障碍：组织、器官缺血缺氧。再灌注损伤：血管内膜的损伤造成血管内膜水肿关闭。中性粒细胞激活：由补体参加的粒细胞，释放炎性介质，损害血管内皮细胞。炎性介质及反应递质的产生肠道菌群异位：产生内毒素血症。目前认为内毒素血症是导致微循环障碍的主要启动因素和瀑布效应因素(2)序贯性发病机制：肺-肾-肝-消化道-中枢-心脏,中性粒细胞激活,释放各种水解酶，包括酸性和碱性蛋白酶，这些酶不但能破坏结构蛋白，而且还可分解血浆蛋白，激活凝血系统并从而导致弥散性血管内凝血。产生并释放活性氧和脂类代谢产物（如白三烯等），这些物质又可破坏生物膜和/或增高血管通透性，加重微循环障碍。在一般情况下，中性粒细胞向感染和损伤处趋化和聚集，是炎性的正常反应，但在休克或严重感染时，由于机体免疫功能降低等原因，对这种炎性反应失去控制，从而使中性粒细胞释放的各种毒性物质广泛破坏各器官细胞的结构和功能。故MOF是一种非特异性失控的全身性炎性反应。,分子生物学认为,从细胞及亚细胞水平研究发现，线粒体能量代谢的缺陷，氧的摄取障碍，ATP生成减少和氧自由基过度释放造成组织损害，是MSOD的代谢基础。细胞能量代谢的障碍与膜离子主动转运功能的紊乱关系密切。Na-K-ATP-ase活性下降，细胞内贮钠失钾；而钙离子内流增加所致线粒体中钙积聚，将引起细胞进一步损伤，最后导致细胞死亡。研究表明，膜系统供能和转运障碍的关键是细胞膜脂质过氧化反应和脂肪分解酶（尤其是磷脂酶A）活性增加。这些改变也是细胞功能不全的始动与维持的根本因素。,MSOF时各器官病理生理特点肺：缺血、缺氧、炎性介质损伤、微血栓形成生成肺泡塌陷，肺间质水肿，肺泡换气功能障碍。肾：肾小管低灌注，炎性介质损伤造成肾小管内皮细胞损伤，肾滤过功能不全。肝：毒素灭活障碍，各种酶升高，黄疸，合成蛋白功能下降。胃肠道：由于缺血造成粘膜损伤形成应激性溃疡、吸收障碍，最严重的是肠道菌群移位导致的内毒素血症。心：由于血液动力学改变造成的心肌细胞和心肌传导细胞的损害。,SIRS全身炎症反应综合征,外源性感染合并内源性促炎因子损伤的结果，消除启动炎症反应的因素，未必能够阻止病程的发展，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应可以导致病情持续恶化。临床表现为下列二项或二项以上症征：体温高于38或低于36；心率90次分以上；呼吸超过20次分或动脉血二氧化碳分压低于32mmHg；血白细胞计数超过12，000mm3或低于4000mm3或未成熟白细胞大于10；,IL26为2795979gP/L,C反应蛋白(CRP)与前降钙素明显升高。,普遍使用的诊断标准1,肺衰竭：（成人呼吸窘迫综合征）因低氧血症而需机械通气维持五天以上。肾衰竭：指肾功能急剧减退，血清肌酐在数日内从正常升到177265mol/L以上，原有肾疾患者，较入院时上升一倍。肝功能衰竭：血清胆红素大于34mol/L（2mg/dl）伴血清转氨酶增高一倍。,普遍使用的诊断标准2,胃肠道衰竭：应激性溃疡。凝血功能衰竭：血小板减少，凝血酶原时间延长，低纤维蛋白血症及出现纤维蛋白降解产物。心血管衰竭：无心肌梗塞而出现低血压。中枢神经系统衰竭：仅对疼痛刺激有反应或昏迷。代谢改变为低钠血症、高血糖、代谢性酸中毒等。,（三）预防与治疗,1、预防：治疗原发病、防止感染维持心功能、营养支持、提高免疫力。,在重症救治中早期预防MSOF的发生,1、合理使用血管兴奋剂，注意保证肾血供2、保证充足的有效血容量，防止低灌注。3、在循环基本稳定后酌情使用利尿剂与脱水剂，保证肾血流，防止肺、脑水肿。4、严重损伤的病人早期使用胃酸抑制剂防止发生应激性溃疡。5、补充充分的热量和维生素保证肝脏消耗6、合理使用抗菌素，防止肠道菌群紊乱。7、合理使用静脉高营养，鼓励胃肠道内营养。,第三节重症监护,一、概述：重症监护是集中各专业人员的知识和技术，利用先进的监测和治疗设备对重症患者进行连续监测和及时有效的治疗。重症监护病房ICU：根据各医院具体情况集中建立也可以各科单独建立，使之更专业化。,二、监护与治疗设备,1、血压计包括各种血压计和电子测压仪、超声多普勒侧压仪。2、心电图机及心电监护仪独立或集中。3、呼吸监测仪监测呼吸频率、潮气量、通气量等。4、肺动脉漂浮导管监测肺动脉压、肺小动脉压、中心静脉压、心搏出量等。5、床旁X线机。6、小型化验室。7、血氧计。8、呼吸机。9、除颤器。10、起搏器。11、超声雾化吸入器。12、输液泵及注射泵。13、主动脉内气囊反搏泵。14、常用设备：喉镜、气管切开包、静脉切开包、