生命体征的监测

,生命体征的观察与护理,什么是生命体征？,为什么?,机体对疾病的反应是通过外在的症状和体征来反映出来的，如感染发热，心脏疾病P增快或减慢，呼吸系统疾病会引起R的变化，休克、高血压疾病会引起BP的变化，T、P、R、BP均是衡量机体状况的标准，是机体内在活动的客观反应，称其为生命体征。,学习目标：,1.描述生命体征的正常范围2.识别生命体征的异常变化3.按规程进行生命体征的观察4.正确记录生命体征的观察资料5.为高热病人制定护理计划6.正确管理体温计和血压计7.有效运用促进呼吸功能的护理技术,第一节体温的评估与护理,体温（temperature）是指身体的温度，是机体进行新陈代谢和正常生命活动的必要条件，包括：体核温度：指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度，较高且较稳定。体表温度：指人体皮肤温度，可随环境温度和衣服厚薄而发生轻微变化，低于体核温度。,一、正常体温的生理变化,体温是有糖、脂肪和蛋白质三大营养物质氧化分解而产生的三大物质氧化能量50转化为热能；50储存（ATP）机体利用转化为热能。,（一）体温的形成,（二）产热与散热,1、产热过程：机体的总产热量包括基础代谢、食物特殊动力作用和肌肉活动所产生的热量。基础代谢是产热的基础，基础代谢高，产热量就多。,2、散热过程：主要散热部位：皮肤70，肺29，排泄1。散热方式：辐射传导对流蒸发,辐射：是热由一个物体表面通过电磁波传到另一个与它不接触的物体表面的散热方法。对流：是通过因密度不同而循环着的气体或液体的流动来交换热量的传热方式。传导：是经过直接接触使热直接传给同它接触的较冷物体的一种散热方式，或在物体内由分子传递，使热由较热的部位传至较冷的部位。,蒸发：是液体变为气体的过程。二种形式：不感蒸发：低温环境中，虽没有汗液分泌，但皮肤和呼吸道都有水分渗出而被蒸发掉，称不感蒸发。人体每天不感蒸发量为400-600ml，婴幼儿较成人多，因此更易引起脱水。,可感蒸发（出汗）：是可意识到的有明显的汗液分泌。安静时，环境温度30。C发汗湿度大，环境温度25。C发汗劳动或运动时，环境温度20。C以下发汗,（三）体温调节：体温调节中枢位于下丘脑,（1）散热调节（下丘脑前部）：当外界环境温度高于人体温度时，可通过下列机制调节,a使皮肤血管扩张，血流量增加，通过辐射散热；b增加出汗与加速呼吸；,c降低细胞代谢作用；d减少肌肉活动。,散热增加,产热减少,体温下降,（2）产热调节（下丘脑后部）：当外界环境温度低于人体温度时，可通过下列机制调节,a使末梢血管收缩，减少由辐射散热；b通过交感神经直接抑制汗腺活动，减少排汗；,c提高组织的代谢率，通过甲状腺和肾上腺髓质的激素分泌活动的改变来调节机体的代谢率；d发生寒战，通过机体神经改变骨骼肌的活动，寒战产热；,散热减少,产热增加,体温升高,（四）正常体温及生理变化,部位平均温度口腔37直肠37.5腋窝36.5个体温度可较正常的平均值增减0.3-0.6，均属正常范围。,生理变化：,1、昼夜：清晨2-6时体温最低，下午2-8时最高，变化幅度一般不超过1。,2、年龄：幼儿体温较高，每增加10岁，体温下降0.5。3、性别：女性比男性体温高0.3，女性在排卵后至月经期前和妊娠早期，体温可轻度升高，与孕激素的分泌有关4、环境：环境温度高时，体温相对偏高。,5、运动：活动时，体温偏高。因此，测量体温时病人应安静，小儿防哭闹。6、饮食：重要是食物的特殊动力作用，可使体温升高0.3左右。因此一般在进食后半小时测量。7、情绪：激动交感神经兴奋性儿茶酚胺分泌体温。,二、体温评估,1、定义：产热增多或散热减少，使体温升高超过正常值。2、病因：（1）感染性发热：由各种病原体引起，如细菌、病毒，占发热的90。（2）非感染性发热：吸收热、变态反应、中枢热。,（一）体温过高（发热）,发生机理,体温调节类似于恒温器的调节，有一个调定点，即规定数值为37，如果体温偏离此规定值，则由反馈系统将偏差信息输送到控制系统，然后通过受控系统的调整来维持体温的恒定。由于病原体侵入人体内，致中性粒细胞或单核巨噬细胞释放内源性致热原，使下丘脑的体温调节中枢发生失衡，产热过程加强而散热过程减弱，体温，维持在一较高水平。,3、临床表现,4、发热类型,（1）低热：37.5-37.9（2）中等热：38-38.9（3）高热：39-40.9（4）超高热：超过41,热型,（1）稽留热：体温升高达3940，持续数日或数月，而且波动幅度很小。常见于急性传染病，如伤寒、肺炎。,（2）驰张热：体温在39以上，波动幅度大，24小时内温差达1以上，但在波动中始终未降到正常。见于败血症。,（3）间歇热：体温在39以上，发热期与正常或正常下体温期交替有规律地进行。见于疟疾等。,（4）不规则热：体温在一日中的变化不规则，持续时间不定。见于流感、肿瘤等。,5、体温过高的护理措施,（1）降温：物理降温：头部及血管丰富处冷敷：用冷毛巾及冰帽放于患者头部，同时，也可将冰袋放于腋窝、腹股沟等大血管经过处；酒精或温水擦浴：用30%50%酒精或3234温水，擦浴患者颈、胸、腋下、上肢、手心、手背、腹股沟、下肢及脚背等部位。每次1530分钟，以促进机体蒸发散热。,药物降温：柴胡注射液4毫升或安痛定2毫升肌注，临床多用于高热的临时处理；消炎痛栓：1412枚，放入肛内；阿司匹林0.30.6克，每日3次，哮喘患者及有出血倾向、活动性出血患者禁用；扑热息痛：0.250.5克，每日3次，肝肾功能受损者慎用。,（2）病情观察：测体温：每4小时测1次，正常三天后，每日2次。观察热型、呼吸、脉搏、血压。伴随症状。治疗效果观察饮水、饮食量,（3）补充营养和水分（4）加强基础护理,促进病人舒适休息：高热时应绝对卧床休息，保持环境的清洁与舒适。口腔护理：每天2次。皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换床单。,（5）安全护理：发生抽搐时应注意安全防护，给予约束带或加床档。（6）心理护理：经常巡视病人，给予精神安慰，解除不适，满足需要。,（二）体温过低,1、原因：体温调节中枢未发育成熟：疾病或创伤：低温环境：机体散热过多、过快，而产热不能相应增加，以致体温过低。低温麻醉、药物中毒。,定义：产热减少，散热增多，体温低于正常称体温过低。,2、分期：轻度32-35；中度30-32；重度30，瞳孔散大，对光反射消失；致死温度23-25；,3、症状：发抖，心跳、呼吸减慢，血压下降，皮肤苍白冰冷，躁动不安，嗜睡，意识紊乱，昏迷。,3、护理措施,（1）保暖（2）监测（3）病因治疗（4）指导,三、体温的测量,1、目的：了解疾病的发生和发展规律。对诊断不明者，协助医生作出正确诊断。为预防、治疗和护理工作提供依据。,体温计的分类：,水银体温计：口表腋表肛表,2、用物准备：测量盘内盛体温计、纱布、记录本、笔、带秒针的表。,优缺点：水银体温计是利用水银热膨胀原理制成的。它的示值准确，稳定性高，价格低廉，操作简单，但容易破碎，测量时间比较长，对急重病患者、老人、婴幼儿等使用不方便，读数比较费事，不利于数据采集。,电子体温计,优缺点：电子体温计可直接以数字显示温度，读数直观，灵敏度高，价格适中，携带方便，测温快捷。但其示值准确度受电子元件及电池供电状况等因素的影响。,可弃式体温计,3、体温计的消毒与核对,1）消毒：用物：网状小篮，离心机，容器等。方法：消毒液浸泡5分钟冲洗离心消毒液浸泡30分钟冲洗擦干放入清洁容器内备用。单用：一次消毒，集体用：二次消毒。,2）核对：甩至35以下放入40。水中3分钟取出。误差在0.2或玻璃管有裂痕者，不能使用。,4、操作方法,备齐用物至床旁（体温计测试合格，消毒符合要求，甩在35以下）向病人解释，根据病情选择测量体温的方法：,口腔测量法：口表水银端斜放于舌下热窝，嘱病人闭口，用鼻呼吸，勿用牙咬体温表，3分钟后取出，擦净，看明度数，记录。,直肠测量法：病人屈膝侧卧，暴露臀部，润滑肛表，水银头端插入肛门3-4，3分钟取出擦净，为病人擦净肛门，取舒适卧位，看明度数，记录。,腋下测量法：解开衣扣，用纱布擦干腋窝，水银端放于腋窝深处紧贴皮肤，屈臂过胸夹紧体温计，8-10分钟后取出，用纱布擦净，看清度数，记录。,5、注意事项：,1）病房内集体测温时，测体温前应清点体温计的数量并检查有无破损，甩表时不可碰及它物。2）精神异常、昏迷、小儿、口鼻疾患手术者不可测口温，进食、面颊部作热敷/冷敷者应间阁30分钟测量。3）腹泄，直肠、肛管手术病人不可测直肠温度，坐浴、灌肠后须30分钟后再测温度。,4）腋窝热敷或冷敷者应撤去30分钟后再测温度。5）若不慎咬破体温计吞下水银，可立即口服大量蛋白水或牛奶，以延缓汞的吸收。6）体温计不可放在热水中清洗，以防爆破。7）腋窝用热水袋或冰袋者应撤去30分钟再测量。8）测量时应避免两种情况：一是放错头端，二是头端后夹。,总结,1、人体的散热方式：辐射、传导、对流、蒸发。2、体温调节中枢：下丘脑3、正常体温：口温37.0，肛温37.5，腋温36.5。4、发热类型：低热、中等热、高热、超高热。5、热型：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热。6、体温的测量方法及注意事项。7、高热病人的护理措施。,第二节脉搏,随着心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化，在人体表浅动脉上摸到的短暂血管扩张，称为脉搏。,一、正常脉搏及生理变化,心脏收缩左心室血液射入主动脉动脉压力血管扩张，心脏舒张动脉压力血管回缩。,（一）脉搏的形成,1.脉率：指每分钟脉搏搏动的次数，成人在安静时脉搏为60-100次/分钟脉搏随年龄、性别、劳动和情绪等因素而变化，一般女性比男性快，每分钟多7-8次，幼儿比成人快。,2.脉律：指脉搏的节律，反映心博的规律，也一定程度上反映了心脏的功能。正常的脉搏是有规则的，间隔的时间相等，跳动的力量均匀，不规则的脉律称心律不齐。,（二）正常脉搏及其生理变化,3.脉搏的强弱：是触诊时对血液流经血管的感觉，取决于心输出量的多少、周围血管的充盈度、动脉壁的弹性及脉压的大小。正常脉搏的强弱相同。,4.动脉壁的情况,二、脉搏异常的评估与护理,1）速脉：成人脉率每分钟超过100次，见于发热和大出血病人。体温升高常伴脉率增快，体温每升高1.0，成人脉率约增加10次/分，儿童则增加15次/分。2)缓脉：成人脉率每分钟少于60次/分，见于颅内压增高、房室传导阻滞等。,（一）脉率异常,（二）节律异常,1.间歇脉（intermittentpulse）：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。发生机制是由于心脏异位起博点过早地发生冲动而引起的心脏搏动提早出现。如每隔一个正常搏动出现一次期前收缩，称二联率（bigeminy）；如每隔二个正常搏动出现一次期前收缩，称三联率（trigeminy）。,2.脉搏短绌（pulsedeficit）：在单位时间内脉率少于心率。特点：心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。产生机制：由于心肌收缩力强弱不等，有些心输出量少的搏动可产生心音，但不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。,（三）强弱异常,1.洪脉（fullpulse）心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度和脉压较大时，则脉搏强而大。2.细脉（smallpulse）心输出量减少，周围动脉阻力较大时，动脉充盈度降低时，脉搏弱而小，扪之如细丝。3.交替脉（alternanspulse）节律正常，而强弱交替出现的脉搏。,4.水冲脉（waterhammerpulse）脉搏骤起骤降，急促而有力。由于收缩压偏高，舒张压偏低而引起。5.重博脉（dicroticpulse）正常脉波在其下降中有一重复上升的脉波，但较第一波为低，不能触及。但在病理情况下，次波增高可触及，称重博脉。6.奇脉（paradoxicalpulse）吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉。,（四）动脉壁异常,正常动脉壁光滑有弹性。当动脉硬化时，表现为动脉壁变硬，失去弹性，呈条索状；严重时动脉迂曲有结节。,三、脉搏的测量,体表可触到搏动的部位均可测量脉搏。如颞动脉、颈动脉、肱动脉、桡动脉、股动脉、国动脉、胫骨动脉、足背动脉等，临床上最常用的是桡动脉，因此处方便易测量。,（一）测量部位,（二）测量方法,【目的】判断脉搏有无异常；监测变化，了解心脏情况；协助诊断，为治疗、护理提供依据。【评估】病人的年龄、病情、治疗情况；影响因素、心理状态、合作程度。,【计划】1.用物准备：表、记录本、笔，必要时备听诊器。2.病人准备：体位舒适，情绪稳定；有剧烈活动、紧张、恐惧、哭闹者应休息20-30分钟再测量。3.环境准备：整洁、安静、安全。,【实施】计时30秒2，记录次/分,注意点：,1）勿用拇指诊脉。2）压力要适中。异常脉搏测1分钟，脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟。3）若有脉搏短绌，应有两人同时测量，一人测脉搏，一人听心率，同时开始，计时1分钟。心脏听诊部位在左锁骨中线内侧第5肋间。,【评价】1.病人理解测量脉搏的目的，愿意配合。2.测量结果准确。病人知晓脉搏的正常值及注意事项。,第三节血压的评估与护理,概念：血压（bloodpressure）是血管内流动的血液对血管壁的侧压力。一般指体循环的动脉血压。动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的波动。,收缩压：在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值称为收缩压（systolicpressure）。舒张压：在心时舒张末期，动脉血压下降达到的最低值称为舒张压（diastolicpreussre）。脉压：收缩压与舒张压之差称为脉压（pulseoressure）。,一、正常血压,1.条件：足够的血液、心脏射血、外周阻力、大动脉管壁的弹性2.过程：心室射血，一部分是动能，推动血液在血管中流动；另一部分是势能，由于外周阻力的作用，形成对血管壁的侧压，并使主动脉和大动脉管壁扩张。心室舒张，主动脉和大动脉管壁弹性回缩，将贮存的势能转化为动能，推动血液继续流动，维持一定的舒张压高度。,（一）形成,（二）影响血压的因素,1.每博输出量：2.心率：3.外周阻力：4.动脉管壁的弹性：5.循环血量和血管容积：,（三）正常值,1.范围（肱动脉）：成人收缩压（SP）：90-139mmHg舒张压（DP）：60-89mmHg脉压（PP）：30-40mmHg,年龄：年龄增长，血压会增高，以收缩压明显，性别：女性在更年期，血压低于男性，更年期后，血压升高，差别较小。昼夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳时，血压可增高。运动：血压增高。环境：寒冷时，血管收缩，血压升高；高热时，血管扩张，血压偏低。体形、体位：部位：右上肢高于左上肢。,2.生理变化：,二、异常血压,成人SP140mmHg，DP90mmHg。分度：轻度SP140-159mmHg，DP90-99mmHg。中度SP160-179mmHg，DP100-109mmHg。重度SP180mmHg，DP110mmHg。,（一）高血压（hypertension）,（二）低血压（hypotension）,成人SP90mmHg，DP60-50mmHg。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。,（三）脉压异常,1.脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、动脉硬化、甲亢等。2.脉压减小见于心包积液、缩窄性心包炎等。,（四）异常血压的护理,1.定时测量血压，观察病情变化。2.注意休息与活动。3.环境安静。4.情绪稳定5.注意饮食，少食高脂肪、高胆固醇食物。6.健康教育，高血压预防知识。,三、血压的测量,（一）血压计的种类水银血压计无液血压计电子血压计,（二）构造,气球和压力活门、,袖带,血压计,（三）测量方法,【目的】1.判断血压有无异常2.动态监测血压变化，间接了解循环系统的功能状况。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。【评估】病人的年龄、病情、治疗等情况，有无影响因素、心理状态、合作程度。,【实施】手臂位置与心脏同一水平。坐位平第四肋，卧位平腋中线；袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧以能插入一指为宜；测量完毕，血压计盒盖右倾45。关闭开关。,【计划】用物准备：血压计、听诊器、记录本、笔。,【注意事项】,1.测量前应检查血压计汞柱有无破损，是否保持“0”点处，橡胶管和输气球是否漏气，水银柱内有无气泡。2.袖带的宽窄应符合标准，松紧适宜，手臂放置位置正确。3.剧烈活动，情绪紧张者安静休息15分钟再测量。,4.打气不可过猛、过高，用后放好。5.如听不清，应使汞柱降到“0”度再测。6.严密观察血压时应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。7.瘫痪病人应在健侧手臂测量。,第四节呼吸的评估与护理,概念：机体不断地从外界环境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化痰排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程称为呼吸。,呼吸系统的解剖：,一、正常呼吸的生理变化,肺通气,（一）呼吸过程,外呼吸,气体运输,内呼吸,肺换气,1.外呼吸（externalrespiration）,肺通气的结构基础,呼吸道：肺泡：胸廓：胸膜腔呼吸肌：,1）肺通气,肺通气的动力,肺内压：胸内压：,肺通气的阻力肺的顺应性,肺换气的结构基础,2）肺换气,肺换气的动力,气体的分压差，即气体从分压高处向分压低处扩散。,呼吸膜,2.气体运输（gastransport）,通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送到肺。氧的运输主要是通过血红蛋白。,血红蛋白氧容量血红蛋白氧含量血红蛋白氧饱和度,3.内呼吸（internalrespiration组织呼吸）,指血液与组织细胞之间的气体交换即组织换气。也是通过气体分压差来换气的。,（二）呼吸调节,呼吸中枢：延髓和脑桥,呼吸的反射性调节,呼吸的化学性调节,（三）正常呼吸及其生理变化,1.正常呼吸：16-18次/分，节律规则，呼吸运动均匀。呼吸/脉搏为1：4，男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。,2.生理变化,年龄：越小，呼吸越快。性别：女性较男性快活动：运动时加快情绪：强烈的情绪变化，如紧张、恐惧、愤怒等可刺激呼吸中枢，引起呼吸加快或屏气。血压：血压升高，呼吸减慢变弱；血压降低，呼吸加快加强。其它：环境温度升高，可使呼吸加深加快。,二、呼吸评估,（一）频率异常,呼吸过速（tachypnea）：超过24次/分,呼吸过缓（bradypnea）：低于12次/分,（二）深度异常,深度呼吸：库斯莫（Kussmanl，s）呼吸,浅快呼吸,（三）节律异常,潮式呼吸又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸,间断呼吸又成毕奥（Biot，5）呼吸,（四）声音异常,蝉鸣样（strident）呼吸,鼾声（stertorous）呼吸,（五）形态异常,胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强,腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强,（六）呼吸困难,病人主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，可出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常。,1.吸气性呼吸困难：吸气显著困难，吸气时间延长，有明显的三凹症（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。2.呼气性呼吸困难：呼气费力，呼气时间延长。常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。3.混合性呼吸困难：吸气、呼气均感费力，呼吸频率增加。常见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大片肺不张、大量胸腔积液等。,类型,三、护理措施,【目的】1.判断呼吸有无异常2.动态监测呼吸变化，了解病人呼吸功能情况。3.协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。,（一）呼吸测量,【评估】1.病人年龄、病情、意识、治疗情况。2.有无影响呼吸测量的因素。3.病人心理状态、合作程度。,【计划】1.用物准备秒针表、记录本、笔、必要时备棉花。2.病人准备体位舒适，情绪稳定。保持自然呼吸状态。3.环境准备整洁、安静、安全。,【实施】,【评价】1.病人理解测量呼吸的目的，愿意配合。2.测量结果准确。3.病人知晓呼吸的正常值及测量过程中的注意事项。,（二）清除呼吸道分泌物的护理措施,1.有效咳嗽咳嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物，具有清洁、保护和维持呼吸道通畅的作用。,2.叩击（percussion）用手叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱二排出体外。注意：不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩打。,3.体位引流（posturaldrainage）,方法：（1）体位：根据病变部位不同采取相应的体位进行引流。（2）配合叩击。（3）如痰液粘稠不易引流时，可给予雾化吸入，或应用祛痰药。（4）监测：病人的反应；引流液的色、质、量，并记录。如每日小于30ml，可停止引流。,4.吸痰法（aspirationofsputum）,是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法。吸痰装置：中心负压装置电动吸引器,电动吸引器构造：马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶。,【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，预防并发症。,【评估】（1）病人的年龄、病情、意识、治疗等情况（2）有无将呼吸道分泌物排出的能力。（3）病人心理状态、合作程度。,【计划】（1）用物准备：电动吸引器或中心负压吸引器、有盖罐2个、弯盘、消毒纱布、无菌血管钳及镊子，必要时备压舌板、开口器、舌钳、电插板等。（2）病人准备：理解目的，愿意合作，有安全感。（3）环境准备：整洁、安静、安全。,【实施】,【评价】（1）病人愿意配合，有安全感。（2）病人呼吸道分泌物及时吸出，呼吸道通畅。（3）病人痛苦减轻。（4）呼吸道未发生机械性损伤。,（三）氧气疗法,1.缺氧：各种原因导致组织得不到足够得氧或不能充分利用氧，组织得代谢、功能、甚至形态结构都可能发生异常改变。,（1）低张性缺氧,2.缺氧的分类,（4）组织性缺氧,（3）循环性缺氧,（2）血液性缺氧,3.缺氧程度判断：依据：PaO2和SaO2,（1）轻度低氧血症：PaO26.67kpa（50mmHg），SaO280，无发绀，一般不需氧疗。如有呼吸困难，可给予低流量低浓度（1-2L/min）吸氧。（2）中毒低氧血症：PaO24-6.67kpa（30-50mmHg），SaO260-80，有发绀、呼吸困难，需氧疗。（3）重度低氧血症：PaO24kpa（30m