COPD指南解读

COPD*诊治指南变迁引发的思考 抗感染治疗的新目标,*：慢性阻塞性肺疾病,MAP-Number: L.CN.GM.07.2013.1062,中国COPD现状,患病率：,40岁及以上人群：8.2%(约4300万),诊疗率远低于患病率：,仅25%主动就诊仅35.1%明确诊断仅30%接受规范治疗,1.钟南山.早发现、早诊断和早干预应是我国COPD防治的主要研究方向.2.白晶.医学与社会.2010;7(23):30-34.,男性：12.4%,女性：5.1%,城镇：8.8%,农村：7.8%,COPD,我国COPD流行病学特点,Fang X et al. Chest 2011;139;920-929,WHO：世界卫生组织,我国各地区间COPD发病率(%),2002-2004年一项对COPD流行病学研究显示：我国人群40周岁，罹患COPD患者为8.2%，即我国4,300万COPD患者各地区研究显示：多数地区发病率高于WHO预估中国的COPD发病率6.7%,COPD造成极大危害,COPD是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者生命质量，病死率高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。,1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 2.单淑香等.国外医学呼吸系统分册.2005;25(6):440-442.3. Fang X et al. Chest 2011;139;920-929,为了全面、系统规范COPD诊治策略，提供合理、科学的诊治方案，包括我国在内的多个国家权威机构陆续制定了COPD诊治指南,中国卫生组织统计：城市COPD造成患者死亡的第4位；农村COPD造成患者死亡的第3位,众多国家均制定了适合本国国情的COPD诊治指南,ACP:美国医师学会 ACCP:美国胸科医师学会 ATS:美国胸科协会 ERS:欧洲呼吸病协会 JRS:日本呼吸病协会,慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)由美国国立心、肺、血液研究所和,世界卫生组织于2001年4月首次发表，GOLD每5年修订1次，每年进行更新,中国指南的变迁,2002、2007、2013版慢性阻塞性肺疾病诊治指南,2013年中国COPD诊治指南变迁,变迁一、COPD定义及诊断,变迁二、COPD的评估方法,变迁二、COPD的评估方法,变迁三、 AECOPD的管理,变迁四、 COPD与合并症,持续存在的气流受限是诊断COPD的必备条件应用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC%70%即明确存在持续气流受限肺功能检查是诊断COPD的金标准,变迁一、指南对COPD的定义及诊断,COPD是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应,1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 2.姚婉贞.慢性阻塞性肺疾病诊治指南修改的说明与思考3. Agusti AG.Respir Med.2005 Jun;99(6)670-82.Epub 2005 Jan 8.,气流受限,粘液纤毛功能障碍,结构改变,气道炎症,全身效应,肺功能测定,变迁二、慢阻肺的综合评估,肺功能是诊断 COPD 气流受限的必查项目，能反映 COPD 气流受限程度。根据气流限制严重度分级可评估患者肺功能情况,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.,变迁二、通过mMRC/CAT问卷进行症状评估,mMRC问卷改良版英国医学研究委员会呼吸问卷,CAT评分慢阻肺患者自我评估测试问卷(分),中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.,通过mMRC问卷或CAT问卷对患者主观症状做出评估，更加关注患者的感受,mMRC和CAT的比较（优缺点）,评估内容,评分范围,与SGRQ相关性,使用方法,较复杂,使用简便,中等（R=0.53）,0-4分,强（R=0.80）,0-40分,仅为呼吸困难,包括咳嗽、咳痰、睡眠质量及呼吸困难在内的8项内容,CAT,m MRC,Hajiro T, et al. Respir Med. 2000;94(9):841-6.Jones PW, et al. Eur Respir J. 2009;34(3):648-54.,急性加重风险评估,上一年发生2次急性加重史者或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。,变迁二、慢阻肺的综合评估,2,实验室肺功能检查,患者病史询问,mMRC问卷,CAT问卷,1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264. 2.钟南山.早发现、早诊断和早干预应是我国COPD防治的主要研究方向.,目标：延缓AB患者向CD患者发展,变迁三、COPD患者急性加重期管理,Goal改善患者生命质量改善肺功能改善轻当前症状降低病死率,了解急性加重病因主要为病毒、细菌感染,掌握急性加重诊断和评估诊断发现呼吸系统异常恶化，综合病史、特征、实验室检查来评估,辅助治疗注意水电解质平衡、注意营养支持,氧疗治疗急性加重患者重要部分,治疗目标最小化本次影响、预防再次发生,药物治疗如支气管舒张剂、全身应用激素和抗生素，使用抗生素考虑铜绿,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2012;36(4):1-10,机械通气依据指征决定，考虑患者感受,COPD急性加重定义,COPD急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变,中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.,COPD 急性加重危害,Butorac-Petanjek B et al. J Chemother.2010;22(5):291-7.,AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降，是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素,COPD患者平均每年1-3次急性加重,住院率高，约1/3患者需住院治疗,死亡率高，院内死亡率约为3-4%，ICU死亡率为24%,预后差，入住ICU的COPD患者，出院后1年死亡率约为23-36%,Wedzicha JA,et al.Lancet.2007 Sep 1;370(9589)786-96.,炎症反应是导致急性加重的主要发病机制,即使在COPD早期就存在炎症,急性炎症细胞百分比(%),COPD早期即可检出急性炎症细胞，并随病情严重程度加重而增加,Hogg JC,et al.N Engl J Med.2004 Jun 24;350(26)2645-53.,细菌感染是COPD加重的重要原因,Sethi S et al. N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65.,收集点患病率的痰细菌培养和血清试验等研究显示：约50%COPD加重是由 细菌感染所致 54%COPD加重患者，细菌浓度显著增加 87%COPD加重的插管患者，支气管粘膜活检标本检出流感嗜血杆菌，而 COPD稳定期患者和健康人群分别为33%和0%,COPD加重与细菌感染的关系,20%-30%,10%-15%,分离于重症，重要性无法评估,1%-2%,占引起COPD发作病原体比例（%）,10%-15%,5%-10%,3%-5%,COPD细菌感染发病机制细菌阈值理论,在COPD稳定期，气道内存在负荷量的细菌定植，当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状应用抗菌药物(AB)治疗后，细菌负荷下降，当达到临床阈值，患者症状消失如果抗菌药物杀菌活性强，并且起效快，则迅速缓解急性加重症状，并延长发生下一次恶化的时间(见水平箭头),细菌负荷量 (CFU/ml),临床阈值,*AB:抗菌药物治疗,Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.,复发时间,COPD易感细菌原因,1.Veeramachneni SB.COPD,2006;3(2):105-15.2.孙永昌.中华医学会第六届中青年呼吸医师论坛论文汇编.2009;29-30.,天然肺防御（健康肺维持无菌环境的天然防御系统）,COPD患者,黏液纤毛清除功能损伤,清除细菌功能受损,气道上皮细胞受损、肺泡巨噬细胞吞噬功能受损,对细菌抗原性反应降低,COPD易感染细菌原因：天然肺防御受损，导致细菌慢性感染1,2,加重黏液分泌、破坏正常纤毛活性,加重气道损伤,加重黏液纤毛清除功能损伤,恶性循环,慢性感染持续发展,被破坏,感染细菌（流嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等慢性致病菌）,呼吸道病原菌进一步破坏,病毒感染是否增加COPD中感染细菌风险？,1.Arrevillaga G et al.Interrridogy.2012;55:442-450. 2.Sajjan U et al.Am J Respir Crit Care Med.2008;178(2): 1271-1281.3.Wikinson Tom M.A et al.CHEST.2006；129(2):317-324.,一项纳入56例COPD急性加重病人研究，目的在于验证细菌与病毒之间相互作用对炎性反应和气道细菌负载的影响,气道细菌负载量（log cfu/ml）,9.008.508.007.507.00,流感嗜血杆菌感染伴病毒感染症状,无流感嗜血杆菌的感染,流感嗜血杆菌感染,流感嗜血杆菌合并鼻病毒感染,*：表示与无流感嗜血杆菌感染组存在显著差异,CHEST：流感嗜血杆菌合并鼻病毒感染，与单一感染相比，气道流感嗜血杆菌细菌负载量增加,病毒感染是COPD患者急性发作原因之一，研究证实病毒能降低巨噬细胞对流感嗜血杆菌杆菌吞噬能力,调低ICAM-1 mRNA和蛋白的表达1。还能损伤气道上皮细胞，增加流感嗜血杆菌粘附和转移2,目录,目录页,有效的抗菌治疗是控制AECOPD的关键,1.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.2.Butorac-Petanjek B et al. Antibiotictherapyforexacerbationsof COPD. J Chemother, 2010 ;22(5):291-7.,急性加重患者使用抗生素对治疗有益，可促进病情缓解1恰当的抗菌药物治疗方案有效缩短临床AECOPD症状，降低AECOPD恶化，包括COPD的合并症情况2抗菌药物治疗可延长AECOPD 间隔时间，同时减少炎症因子和细菌增殖2,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及卡他莫拉菌是AECOPD患者主要致病菌,检出率(%),The European respiratory journal.2012;40:1727.,正确的抗菌治疗从认识AECOPD主要致病菌开始，流感嗜血杆菌、肺炎链球菌及卡他莫拉菌是AECOPD常见致病菌,AECOPD病原菌与肺功能的关系,CHEST：研究显示，FEV1值50%时，病原菌多为G+菌；35%FEV1值50%时，革兰氏阳性菌、流感和卡他莫拉菌、革兰氏阴性菌三者感染比例相当。FEV1值35%时，病原菌多为革兰氏阴性菌。,Eller J, et al: Chest 1998; 113（6）:1542-8,FEV135%,FEV150%,35%FEV150%,病原菌比例（%）,一项目的在于研究革兰氏阴性菌与AECOPD关系的研究，随机纳入211例AECOPD患者，其中112例符合标准，具有可靠的微生物检查结果和可重复的肺功能结果。将患者按FEV1值分为三类,一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选586例患者，276例患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌,Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824.,我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同,检出率(%),值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出率为22%，轻中度患者中AECOPD患者无检出,Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65.,细菌感染导致COPD加重的主要致病菌为流感嗜血杆菌，肺炎链球菌，卡他莫拉菌等铜绿假单胞菌感染导致COPD感染多发于重症患者，比例低(约为5-10%),08年NEJM:AECOPD患者中铜绿假单胞菌的地位,地位,高,低,铜绿假单胞菌感染危险因素,临床上选择抗生素要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：- 近期住院史- 经常（4次/年）或近期（近3个月内）抗菌药物应用史- 病情严重（FEV1占预计值%30%）- 应用口服类固醇激素（近两周服用泼尼松10mg/d）,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2012;36(4):1-10,选择抗菌药物的原则无铜绿假单胞菌感染危险因素抗菌药物推荐建议,指南对无铜绿假单胞菌危险因素者，推荐使用氟喹诺酮类,中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.,选择抗菌药物的原则有铜绿假单胞菌感染危险因素抗菌药物推荐建议,指南对有铜绿假单胞菌危险因素推荐用药方案,中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.,抗菌治疗还应根据患者特点选择适当的治疗场所,住院治疗指征：症状明显加重，如突然出现静息状况下呼吸困难；重度慢阻肺；出现新的体征或原有体征加重(如发绀、意识改变和外周水肿)；有严重的伴随疾病(如心力衰竭或新近发生的心律失常)；初始治疗方案失败；高龄；诊断不明确；院外治疗无效或条件欠佳,根据慢阻肺急性加重和(或)伴随疾病的严重程度，患者可以院外治疗或住院治疗，多数患者可以使用支气管舒张剂、激素和抗生素在院外治疗：,院外治疗：早期、病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机,住院治疗：病情严重的慢阻肺急性加重患者需要住院治疗,中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):1-10.,根据患者病情严重程度和临床状况选择给药剂型,2013版慢阻肺诊治指南指出：根据患者病情严重程度和临床状况是否稳定选择口服或静脉用药，静脉用药3d以上，如病情稳定可以改为口服,慢阻肺急性加重患者,抗菌治疗,体温正常、症状消退,静脉用药3天以上,根据根据患者病情严重程度和临床症状选择,中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.,AECOPD治疗目标观念已经改变,指南提出包括两个方面：即控制症状和减少未来发作风险，与患者实际临床需求一致,近期目标缓解症状改善运动耐量改善健康状况,远期目标,防止疾病进展防止和治疗急性加重减少病死率,急性发作患者COPD患者治疗目标 最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发