急性肺栓塞诊断与治疗进展

肺血栓栓塞症的诊断与 治疗新进展,内 容,概念深静脉血栓栓塞症（ VTE）的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗,肺栓塞-深静脉血栓形成一个需要整体理解的概念,深静脉血栓栓塞症 （VTE）肺血栓栓塞症 (PTE)深静脉血栓形成 (DVT)经济舱综合征VTE = PTE + DVT同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现,疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl),深静脉血栓栓塞症（VTE）其实如此多见,血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医护人员对疾病的高度认知，对危险人群的识别和预防性抗凝治疗。,内 容,概念VTE的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗,VTE的危险因素,内在因素 外部因素 高龄 手术 恶性肿瘤 肥胖 创伤（大的或下肢创伤） 肿瘤治疗（激素、化 疗或放疗） 吸烟 中心静脉置管 既往VTE病史 遗传性或获得 妊娠及产后 急性内科疾病 性血栓形成倾向 静脉曲张 心脏或呼吸衰竭 含雌激素的避孕药或激素 肠道感染性疾病 替代治疗 肾病综合征 卧床、瘫痪 骨髓异常增生综合征 阵发性睡眠性血红蛋白尿,外科住院患者危险分层,危险分度 疾病性质 其他危险因素 低度危险 非骨科小手术 无 单纯下肢损伤 良性妇科疾病小手术小于30分钟 经尿道手术或其他低危泌尿外科手术 膝关节镜 中度危险 非骨科小手术 有 血管外科大手术 大型、开发性泌尿科手术 大型神经外科手术 非大型普外科手术(40-60岁) 创伤、烧伤 大型普外科手术(小于40岁) 无 大型妇科手术、良性疾病,外科住院患者危险分层,危险分度 疾病性质 其他危险高度危险 大型妇科手术、良性疾病 有 择期脊柱手术 恶性肿瘤扩大手术 无极高危险 髋或膝关节置换术 髋部骨折 择期脊柱手术（多个危险因素） 严重创伤 脊柱损伤 膝关节镜（时间长、复杂） 有,内科VTE危险明显增加的疾病,充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病、活动期癌症、脓毒症、急性神经系统疾病、炎性肠病,患者风险因素,ICU之前风险因素 ICU可能获得的风险因素近期手术、外伤、脓毒病 制动、药物导致的瘫痪或镇静恶性肿瘤、制动、中风、 中心静脉置管高龄、心或肺功能衰竭、 外科处置、脓毒症VTE病史以及怀孕等。 机械通气、心力衰竭 肾透析以及内源性抗凝 物质的耗竭,癌症患者VTE的危险因素(一),患者相关因素高龄种族并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞）既往VTE病史化疗前血小板数量增加遗传性致栓基因突变,癌症患者VTE的危险因素(二),治疗相关因素 近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗 目前接受促红细胞刺激因子治疗 留置中心静脉导管,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾科,儿科,妇产科,血栓动脉及静脉外科和内科,心脏科,血栓栓塞性疾病“漫山遍野”,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,妇产科,呼吸科,血液科,影像科,心脏科,骨科,血管外科,急诊科, ,VTE,构建医院内多学科VTE防治体系,内 容,概念VTE的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗,PTE的发病和病理过程,肺,心脏,下腔静脉,股静脉,栓子,血栓,梗死区域（组织损害）,栓子通过下腔静脉进入心脏和肺,内 容,概念VTE的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗,曾被认为是诊断肺栓塞的筛选指标，最 近认为其诊断价值有限。常见的动脉血气改变是低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒，后两者在肺栓塞较多见,动脉血气分析,血浆D-二聚体（D-Dimer） D-二聚体是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产物，急性肺栓塞时血浆含量增加，诊断的敏感性高；但手术、外伤、急性心肌梗死等情况也增加，故特异性不强。,典型的肺栓塞心电图表现,典型的肺栓塞心电图为右心室负荷加重的表现：SI加深，Q出现及T倒置，即SI Q T,下肢静脉超声,下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志 除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行加压静脉超声成像（CUS）检查,胸部CT 有平扫和增强（CTPA），后者更有价值。其诊断的敏感性和特异性均在90%以上， CT检查不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等,增强CT(溶栓前),增强CT（溶栓后）,肺动脉CTA（溶栓前）,肺动脉CTA(溶栓后),肺动脉造影,肺动脉造影一直被认为是诊断肺栓塞的“金标准”， 敏感性98 % ， 特异性95 %98 %，属于有创检查。随着无创诊断技术的进步，肺血管造影的使用越来越少。选择肺动脉造影，以明确诊断或同时进行介入治疗。,磁共振成象（MRI） 包括核磁共振肺动脉造影（MRPA），已用于肺栓塞的诊断研究。,内 容,概念VTE的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗,临床初步诊断1、高危因素；2、症状的询问及分析，如呼吸困难（胸憋 闷）、胸痛、晕厥及猝死等；3、体征的检查，颈静脉和下肢静脉；4、一般实验室检查：X线胸片、心电图、动 脉血气及D-二聚体等；5、临床印象：肺栓塞高度可能、中度可能、 低度可能、不可能。,调查我院PE诊断情况,鉴别诊断,1、急性冠脉综合症2、肺炎3、主动脉夹层4、晕厥?5、休克?6、胸腔积液?,内 容,概念VTE的危险因素肺栓塞的发病机理肺栓塞的检查肺栓塞的诊断肺栓塞的治疗,38,急性肺动脉栓塞的初期抗凝治疗,1、初期PE普通肝素、低分子肝素皮下注射、 璜达肝葵钠皮下注射及V-K拮抗剂应用(A）2、临床高度疑似的PE患者，在等待明确诊断阶段,推荐抗凝治疗(1C),急性肺动脉栓塞的初期抗凝治疗,3、急性PE患者，推荐应用LMWH ， UFH或璜达肝葵钠至少5天，到INR2.0 ，并维持至少24小时后停用上述药物4、急性PE ，推荐从第一天起， VKA与UFH或 LMWH或璜达肝葵钠联用，优于VKA延迟应用(A),40,PE患者的溶栓治疗,所有的急性PE病人应进行快速危险因素分类 (C)。 急性PE病人应常规评估是否溶栓治疗有血流动力学受累的证据的，推荐溶栓治疗(B) 。除非有大出血 的绝对禁忌症，不得延迟，以免不可逆的心源性休克发生。对高危病人，不伴有低血压，出血风险低，建议溶栓治疗(B)。决定溶栓治疗依赖于医师对PE严重性及出血风险预后的 评估。绝大多数PE患者，推荐不溶栓治疗 (B),41,PE初期治疗中的导管抽栓,对绝大多数PE患者，推荐不要使用介入导管技术 (C)。但是，因出血风险或病情危急，不允许进行全身溶栓，建议进行介入溶栓(C),42,腔静脉滤器,对绝大多数PE患者，推荐除了抗凝外不要常规使用腔静脉滤器(A) 急性PE ，担心出血而无法抗凝治疗者，推荐腔静脉滤器(C)急性PE ，以腔静脉滤器植入取代抗凝治疗者，推荐出血危险过后，应常规进行抗凝治疗(C),经股入路,经颈入路,经颈回收,47,急性PE的长期治疗,继发于可逆性危险因素的PE ，推荐3个月的 VKA治疗优于短程的(A)特发性的PE ，经过第一个疗 程（3月）VKA治疗后，若出血的危险不存在，有监测条件，推荐长期抗凝(A)。长期抗凝对于防止PE复发有较高的意义及负担相对轻。,急性PE的长期治疗,PE患者，推荐VKA的剂量能使INR调至并维持在2.5(2.0-3.0)。3个月的常规强度治疗之后(INR：2.0-3.0) ，推荐低强度(INR：1.5-1.9)抗凝治疗监测，优于完全