慢性支气管炎COPD

慢性支气管炎、COPD,第一节 慢性支气管炎,【定义】 简称慢性支气管炎，指气管、支气管粘膜、粘膜下层、基底层外膜及其周围组织的非特异性慢性炎症。,【病因和发病机制】 病因未完全清楚 1. 大气污染：二氧化硫、二氧化氮等。,2. 吸烟：苯并芘、煤焦油。,吸烟者慢性支气管炎发病率是非吸烟者的24倍。肺癌发病率高410倍。,6,长期接触粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体,遗传倾向：家里有COPD的病人,3. 感染： 发病的重要因素，多为病毒与细菌感染。,5。,4.,病理,致病因子-损伤纤毛-粘膜系统纤毛倒伏、粘连、脱失-干扰异物排出。 粘膜的杯状细胞肥大、增生、分泌亢进 长期炎症刺激-粘膜下平滑肌萎缩、纤维化、钙化管壁毛细血管增生、充血、水肿 这些病变-使气道变窄-通气功能障碍,临床表现 概括为咳、痰、喘、炎四个字,一、症状（一）咳嗽： 长期、反复、逐渐加重的咳嗽 是慢性支气管炎支的特征性表现。 常为中度咳嗽，晨起较重,咳嗽程度的分级： 轻度：偶尔咳嗽 中度：阵发性咳嗽，不影响睡眠。 重度：持续性咳嗽，影响工作和睡眠。,（一）咳嗽,（二）咳痰 慢性支气管炎痰的特点： 大量、白色、泡沫。 静置分三层：上层：泡沫 中间: 浆液 下层： 沉渣,咳痰程度分级： 小量： 24小时咳痰2050ML 中量： 24小时咳痰50100ML 大量： 24小时咳痰100ML,(三） 喘息 部分病人可伴喘息，多有过敏史。 轻者 气短，重者端坐呼吸。（四）反复发作（炎） 慢支特点： 非特异性慢性炎症、迁延不愈或反复发作。,二、体征 早期无阳性体征 晚期肺气肿征 急性期伴感染时，可闻及干湿罗音。,临床分型和分期（一）分型 单纯型：仅咳嗽、咳痰。 喘息型：同时伴喘息,（二）分期 1. 急性加重期 1周内出现多量脓性或粘液脓性痰，或伴有发热，或咳、痰、喘。 2. 慢性迁延期 咳、痰、喘其中一项迁延1个月以上者。 3. 临床缓解期 症状基本，或仅有轻咳，少痰，持续2个月以上。,血液检查：通过检查血液中与炎症相关的因素，判断COPD的病情。在COPD的急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高,痰液检查：医生通过痰液检查发现病人肺部细菌感染。在COPD急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长。,【实验室检查】,3。胸部X线：肺纹理增多、增粗。,阻塞型通气功能障碍,4.肺功能： 早期无异常。 晚期通气功能障碍， FEV1.0降低。,【诊断标准】： 咳、痰或喘息，每年发作持续3个月，连续2年或以上 ， 排除其他疾病。 每年发作不足3个月，有明确客观检查依据也可诊断。,【鉴别诊断】 1. 肺结核 2.支气管哮喘,3.支气管扩张,【治疗】原则： 去除病因、控制感染病、祛痰镇咳、综合处理。,一、急性发作期治疗一、抗感染治疗 感染是慢性支气管急性发作最主要原因，控制感染是治疗关键。 临床首选B-内酰胺类抗生素，如过敏，可选大环内酯类和喹诺酮类。,2. 祛痰镇咳 ： 以祛痰为主。 选择能稀释痰液的药物，如：氨溴索注射液、沐舒坦等。也可用沐舒坦做雾化。 镇咳药物慎用，特别是咳痰较多时。,【治疗】,3. 平喘 ：1） B2受体激动剂（首选）: 沙丁胺醇气雾剂、沙丁胺醇雾化 盐酸特布他林 （口服） 2）茶碱类: 茶碱缓释片 多索茶碱注射液,【治疗】,3） 激素（推荐气雾剂）如:舒利碟4） 胆碱能抑制剂： 爱全乐气雾剂、塞托溴胺气雾剂,【治疗】,4. 对症治疗 注意休息、加强营养、保暖。二、临床缓解期治疗 加强锻炼，提高抵抗力。,【治疗】,第二章 慢性阻塞性肺气肿,一、病因与发病机理,（一）病因1、肺气肿的发生与吸烟、大气污染、感染等综合因素有密切关系。2、绝大多数的慢性阻塞性肺气肿是由慢性支气管炎发展而来，其次是支气管哮喘、支气管扩张等亦可引起肺气肿。,二、发病机制,三、病理生理（一）肺脏的变化,1、肉眼：肺脏过度膨大，失去弹性，灰白色。,2、镜下：见肺泡壁变薄、胀大，破裂或形成大泡，血供减少，弹性纤维网破坏。,3.病理分型小叶中央型:终末细支气管/一级呼吸性支气管狭窄，导致二级呼吸性支气管呈囊状扩张。全小叶型:呼吸性细支气管狭窄，所属终末肺组织扩张。间隔旁型不规则型,TB：终末细支气管 RB：呼吸性细支气管AD：肺泡管 AS：肺泡囊,(二)肺血管、心脏改变,小血管管腔变窄、闭塞。后期发展成肺心病时有右心改变。,通气功能障碍：肺顺应性，RV，FEV1，MVV，最大呼气中期流量 。换气功能障碍：通气/血流分布不均匀,(三)肺功能变化,三、临床表现,（一）症状 1、气短或呼吸困难：早期通常于劳力后发生气短，严重时静息状态亦有气促，喘息明显，生活不能自理。持久性的气促是肺气肿重要症状。 2、肺气肿病人感染后使通气和换气功能严重不足，出现低氧血症、高碳酸血症。,（二）体征 1、视诊可见桶状胸、肋间隙增宽、呼吸运动减弱 2、触诊语颤减弱 3、叩诊为过清音、肺下界下降及肝浊音界下移，心浊音界缩小或消失 4、听诊两肺呼吸音减弱部分患者可闻及散在的干、湿性啰音，心音遥远。,病情加重，还可能出现,桶状胸,四、实验室与辅助检查,（一）X线检查 可见肺野透光度增强,膈下降，膈顶平坦，膈及胸廓运动减弱。,X线胸片检查,肺野扩大，透亮度增加肋间隙增宽，横隔下降心界缩小。,（二）肺功能检查 功能残气量(FRC)、残气量增高（RV)，RV/TLC增高。（三）血气分析 呼吸功能障碍直接影响动脉血氧分压（Pa2）下降及动脉血二氧化碳分压（PaC2）增高。 在失代偿性呼吸性酸中毒时，pH值下降。,五、诊断,（一）原发病（二）逐渐加重的呼吸困难（三）临床表现,六、并发症,1、自发性气胸；2、慢性肺原性心脏病；3、呼吸衰竭；4、胃溃疡；5、继发性红细胞增多症。,1、积极控制原发病2、改善营养状态3、呼吸训练4、手术治疗,体育锻炼呼吸肌训练家庭氧疗,七、治疗,第三节 慢性阻塞性肺疾病（COPD),文学家 鲁迅,作家 矛盾,COPD,是一种具有气流受限特征、不完全可逆、呈进行性发展的疾病。2007年COPD指南：COPD是一种可预防、可治疗的疾病。肺功能是诊断COPD的重要手段，是金标准。 慢性咳嗽咳痰、呼吸困难是标志性症状。,GOLD2013对于COPD的定义,慢性阻塞性肺病（COPD），一种可预防和治疗的常见疾病，特征是持续性气流受限，通常为进行性，与气道和肺内对有害颗粒或气体的慢性炎症反应增强相关。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病脑血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺结核胃癌,WHO Global Burden of Disease study,现状：COPD未得到充分重视,52,COPD患者的常见症状,慢性咳嗽,咳痰,气短或呼吸困难,COPD症状,喘息和胸闷,慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版),【临床表现】,【临床表现】,一、症状一） 慢性咳嗽咳痰 一般患者均有，也有少数没有症状，直接出现气促等COPD表现。,咳嗽通常是最早出现的症状初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，以后整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。,（二）呼吸困难,这是COPD的标志性症状，是使患者焦虑不安的主要原因。早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。,三、喘息和胸闷 COPD的非特异性症状。支气管痉挛或支气管黏膜水肿、管壁增厚、痰液阻塞时可引起喘息。,四、全身症状：,晚期出现体重下降、食欲减退、营养不良、精神抑郁,【体征】,COPD早期体征不明显 阻塞性肺气肿的体征,右心衰的体征 肝脏大、剑突下心脏搏动，下肢水肿。 呼气延长。 并发肺部感染，可有干湿罗音。,【体征】,【实验室检查】,肺功能的检测指标,第1秒用力呼气容积 （FEV1）：在1秒内你能把肺内气体排出的容量用力肺活量（FVC）：你能呼出气体的最大容量,FEV1/FVC的比值是评价气流是否受限，正常人的比值为70-80%FEV1占预计值的百分比判断气流受限的程度,阻塞型通气功能障碍,肺功能检查标准,吸入支气管舒张剂后 FEV1(第一秒用了肺活量)80%预计值，且FEV1/FVC（用力肺活量） 70%。 可确定为不能完全可逆的气流受限。,二、肺部影像学检查,早期X线无明显变化 肺气肿、肺心病、肺动脉高压表现。,三、血气分析,FEV140%预计值或具有呼吸衰竭或右心衰的COPD患者均应做血气分析。 血气表现为低氧血症并高碳酸血症。四、其他 Hb及红细胞增多，痰培养可检查出各种致病菌。,【诊断和鉴别诊断】,一、诊断 临床表现+危险因素+体征+肺功能检查 慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难，存在不完全气流受限是诊断COPD的必备条件。 肺功能测定指标是诊断COPD 的金指标。,GOLD 2011：COPD诊断标准,暴露于危险因素烟草职业室内外污染家族史,肺功能测定,症状呼吸困难咳嗽咳痰,GOLD2009.,2011GOLD颁布COPD新评估方法,GOLD2011对COPD的评估,（1）症状评估 （2）肺功能评估 （3）急性加重风险评估 （4）合并症评估,气流受限的严重程度分级,I: 轻度,II: 中度,III: 重度,IV: 极重度,（3）急性加重风险评估,急性加重风险评估： 急性加重病史： 上一年发生2次或以上的急性加重 肺功能评估:FEV1%pred50%提示风险增加,(4) 合并症评估,最常见的合并症:心血管疾病、抑郁骨质疏松,【鉴别诊断】,支气管哮喘支气管扩张心力衰竭4. 肺结核,【COPD分期】,（一） 急性加重期 患者出现超越日常状况的持续恶化，咳嗽、咳痰、气短加重，痰量增多，呈脓性痰，可伴发热。（二）稳定期,咳嗽、咳痰、气短症状稳定或轻微,COPD稳定期治疗,减轻症状，阻止病情发展,缓解或阻止肺功能下降,改善活动能力，提高生活质量,降低病死率,治疗目的,【治疗】,一、稳定期治疗1. 支气管扩张剂 B2受体激动剂、抗胆碱药、茶碱类。2。糖皮质激素 吸入适用于FEV115h/d.,79,长期家庭吸氧治疗的指标,适用于极重度COPD患者（级）PaO255 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)88 ，有或没有高碳酸血症。PaO2在5560 mm Hg之间，或SaO255),【康复治疗】,包括呼吸生理治疗 肌肉训练 营养支持 精神治疗 健康教育等。,81,肺康复,肺康复是一项为肺病患者量身订做的一些列肺病康复计划肺康复主要包括 ：运动训练、呼吸肌训练、健康教育、心理和行为干预及其效果评价，其中运动训练是肺康复的核心，主要包括上、下肢运动训练。,缩唇呼吸,改善气管狭窄，减轻呼吸短促 练习前，注意放松肩膀；动作缓慢，将空气尽量呼出。,1. 放松颈、肩、背的肌肉，用鼻子缓慢吸气，心里默念：1，2。,2.双唇合起至剩下一条隙缝，如吹口哨，通过双唇缓细地吐气，心里默念：1，2，3，4。,腹式呼吸,提高呼吸的频率，并且舒缓气短、呼吸困难等症状练习前，先选择一个舒适的姿势，将手放在腹部，尽量放松紧张的身体和心情。,【二】COPD急性加重期的治疗,（一）控制性氧疗 氧浓度= 21+4X氧流量（L/min). 吸入氧浓度2830%. II呼吸衰竭CO2潴留，呼吸中枢化学感受器对CO2反应差，呼吸维持靠低氧血症对颈动脉体主动脉体化学感受器的驱动作用。,85,（二）药物治疗,目前尚未有治疗COPD或改善肺功能的药物药物治疗主要用于缓解COPD的症状，以及治疗加重COPD的呼吸道感染不同类药物的联合治疗有利于COPD症状的缓解,支气管扩张剂,糖皮质激素,缓解COPD的症状：呼吸困难和炎症,抗生素,治疗COPD的呼吸道感染,1.抗菌药物,COPD急性加重多有细菌感染诱发，故抗菌药物在COPD 治疗中具有重要地位。抗菌药物治疗(推荐应用3-7天）适应症 COPD急性加重患者有以下三种症状：呼吸困难的增加，痰量的增多，脓痰的增加 COPD急性加重患者有以上三种症状中两种主要症状，而脓痰的增多是其中之一 需要进行机械通气（无创或有创）的严重COPD急性加重患者。,4. 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,临床上治疗AECOPD的常用抗菌药物,支气管扩张剂的分类,支气管扩张剂,抗胆碱能类药长效和短效,2受体激动剂长效和短效,茶碱类药,选药原则：首选抗胆碱能药物，其他两类为次选；长期规律应用，短期按需应用,2.支气管舒张剂,短效支气管扩张剂： 1）抗胆碱能（一线用药）：爱全乐、塞托溴胺 2）2受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂、雾化液 甲基黄嘌呤：多索茶碱、茶碱缓释片,（四）糖皮质激素,COPD 急性加重期，在应用支气管舒张剂的基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。 用法： 泼尼松 3040mg/d, 连续710天逐渐减量。 静脉滴注甲波尼龙40mg/d,35天改口服。,（五）机械通气,包括 ：有创机械通气 无创机械通气 建立适当人工气道方法： 1）口、鼻面罩- 无创机械通气 2）经口、鼻气管插管-有创机械通气 3）气管切开- 有创机械通气,表5 无创性正压通气在慢