BA加NBSA+栓塞治疗

BA加NBSA 栓塞治疗大咯血的临床应用 马山 张掖市人医院医院,摘要 目的 : 评价BA(支气管动脉)联合NBSA（非支气管体动脉）数字减影血管造影（DSA）栓塞治疗大咯血的疗效及并发症。 方法: 对130例接受TAE治疗的大咯血患者系统的支气管动脉、肋间动脉、锁骨下动脉和膈下动脉造影。分别对出血及异常责任血管进行末梢及主干完全栓塞。随访观察临床疗效和并发症。随访时间6个月至5年。,结果 : 130例大咯血患者累计栓塞异常及出血动脉322支，其中支气管动脉（BA）210支（占65.2%），非支气管体动脉（NBSA）114支（占44.7%），包括肋间后动脉64支、胸廓内动脉32支、甲状颈干11支、膈下动脉6支、食道固有动脉1支。本组患者TAE后，即刻止血129例，有效率达99。患者原发病为：肺结核64例，单纯性支气管扩张4l例(1例有肺叶切除术史)，支气管肺癌8例，隐原性咯血12例，尘肺3例，支气管囊肿l例，慢性肺栓塞1例。,术后随访复发3例，复发时间分别为3天、8月和1年，一例为胸廓内动脉再次出血，1例为肋间动脉再通出血，1例未发现异常血管，经支气管动脉注入立止血3单位、手术结束3天后再次咯血。本组病例中术后胸闷11例，胸痛5例，术后第2天前胸壁轻度红肿1例，系栓塞右侧内乳动脉。1例术后第2天下床活动时感觉右下肢轻度无力，两周后症状消失，其余无无严重并发症。,结论: 大咯血患者具有多支动脉供血情况并非少见, 栓塞前全面探查病灶供血动脉是必要的;针对病灶的多支供血动脉栓塞是治疗大咯血的一种安全、 有效的方法。,大咯血的主要来源是支气管动脉(bronchial artery，简称BA)，少数来源于肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉、膈下动脉等，这些血管被统称为非支气管性体动脉(Nonbronchial systemic arteries，简称NBSA)，作为咯血的共同责任血管时，单纯行(bronchial arterial embolization，BAE)效果欠佳【1】。1977年，emy等首先应用支气管动脉栓塞治疗咯血获得成功，随后国内外文献已有较多报道，综合文献报道，单纯行靶血管栓塞有效率在68%98%之间【2】。近年来，笔者将本组130例咯血患者行BA加NBSA进行系统DSA造影诊断及栓塞介入治疗情况分析报道如下。,资料与方法,一、临床资料 搜集2006年8月至2010年8月在我院行TAE治疗、资料完整的130例接受了系统性血管造影术的大咯血患者，其中男100例，女30例；年龄1583岁，平均52.71岁。原发疾病包括肺结核54例，单纯性支气管扩张4l例(1例有肺叶切除术史)，支气管肺癌8例，隐原性咯血22例，尘肺3例，支气管囊肿l例，慢性肺栓塞1例。,二、方法 1系统性血管造影方法：所有患者均用经皮右侧股动脉seldinger穿刺术途径，在透视操纵下将4F或5F cobra 2导管、Simmons 1型导逆行推送至降主动脉，选插右侧支气管动脉，通常先寻找右侧第3肋间动脉；而左侧支气管动脉应在T5和T6水平的胸主动脉的前臂或前侧壁用导管头端进行探寻。仔细寻找双侧支气管动脉开口。调整导管头端使之指向所要选择的血管开口解剖方位，然后在此范围内顺序上下推拉和旋转搜索，多数情况下可发现病灶之供血动脉。,部分病例支气管动脉迷走自锁骨下动脉、胸廓内动脉及食道固有动脉。后在0.35超滑导丝引导下超选择插入双侧锁骨下动脉及胸廓内动脉、病侧膈下动脉并行造影（付图7、8、12、14）。支气管动脉、胸廓内动脉流率为3 mls，总量9 ml；锁骨下动脉内注射流率为45mls，总量815 ml；膈下动脉流率为23mls，总量69 ml 。设备为西门子200影增血管造影机和飞利浦PIIura Xper FD平板血管造影机。摄影帧频为6帧s。对比剂为350碘比醇（350mg Im1）或370优维显(370mg Im1)。,2血管内栓塞方法： （1）数字血管造影图像的观察：对造影所发现的病理性血管，我们均有3名介入医生（一名副主任医师、两名主治医师）共同观察造影影像，包括DSA、蒙片图像和电影影像。观察分析病理性支气管动脉和非支气管体动脉有无脊髓动脉供干以及与原发疾病的关系。,（2）血管内栓塞术：进一步明确病变血管及确认无脊髓动脉发出，将导管向动脉深部插入1-2cm，并用0.35超滑导丝试探导管不弹出支气管动脉及非支气管体动脉，试注造影剂2ml，即可低压流控法释放栓塞剂。对与脊髓动脉供干的支气管动脉及非支气管体动脉插管困难的病变血管均用微导管超选择性插入后行血管内栓塞术。行锁骨下动脉、胸廓内动脉造影及栓塞时我们亦常用4F或5Fcobra2导管、Simmons 1型导管在超滑导丝的引导下进行，以避免粥样斑块脱落及动脉壁夹层形成。应用末梢性栓塞剂进行栓塞后，至少血流明显减慢、末梢不显示及保留少许主干完成栓塞，并造影证实。,(3)栓塞剂的选择：末梢性栓塞剂包括各型自制明胶海绵颗粒0.10.1cm大小、聚乙烯醇颗粒500700um(美国Cook公司)、生物微球（500-700um或700900um）。对肋间后动脉、甲状颈干及体动脉肺循环瘘者用大颗粒明胶海绵（0.30.3cm大小）选择性栓塞后再用PVA颗粒或生物微球加固栓塞。,（4）随访内容： 随访由放射科医师和呼吸科医师通过电话和门诊复查完成；内容为经支气管动脉+非支气管体动脉栓塞术后患者的临床疗效，包括术后的即刻止血情况、复发情况和并发症。随访时间术后6个月至5年。,结 果 一 、BA、NBSA联合造影病变血管出现概率 130例大咯血患者累计栓塞异常及出血动脉322支，其中BA210支（占65.2%）， NBSA 144支（占44.7%），包括肋间后动脉64支、胸廓内动脉32支、甲状颈干11支、膈下动脉6支、食道固有动脉1支。,二、 BA与NBSA造影表现 130例大咯血患者中，单纯BA病理性出血74例；BA及NBSA同时出血49例，单纯NBSA出血7例。BA及NBSA出血的直接征象表现为对比剂外溢；间接征象为供血动脉增粗、分支血管增多、病灶区血管呈网状、丛状分布，大部分病理性血管参与肺内病灶供血，少部分病例早、中期出现肺循环分流，其中以肺动脉分流多见，肺动静脉分流少见，NBSA发生分流中以膈下动脉出血多见。本组20例肺结核及3例严重支气管扩张出现肺循环分流。,三、临床疗效和并发症 1临床疗效：130例患者TAE后即刻止血129例，有效率达98。术后回访6月5年，1例术后三天再次咯血，造影中未发现异常血管，经支气管动脉注入立止血3单位手术结束，术后3天再次咯血。1例在术后八月复发，造影证实为胸廓内动脉再次出血。1例术后12个月复发，造影为肋间动脉再通出血。 2并发症：本组130例中术后发生并发症者18例（占13.8%），11例术后感觉胸闷，5例胸痛，1例术后次日前胸壁轻度红肿，1例术后次日下床活动时感觉右下肢轻度无力，两周后症状消失。,讨 论,一 解剖及影像诊断 大咯血大部分来源于BA，支气管动脉以外的侧支血管参与病灶供血是最常见的介入治疗大咯血后急性复发出血的原因之一3， 参与病变的侧支血管除了常见的肋间动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、胸廓外动脉等血管外，供应肺和胸膜的体循环侧支血管还有发自膈下动脉、腹腔动脉、胃左动脉等血管【4】。江森报道139例中73例(52.5%)咯血与出现病理性NBSA有关，共计181支责任NBSA1,与本组大致相仿。,DSA造影是明确咯血出血部位、病变血管状态、数量的有效手段，也是进行BAE治疗的可靠依据。本组病例常规进行BA联合NBSA数字减影血管造影发现除支气管动脉及迷走支气管动脉出血外NBSA 引起出血者占44.7%（付图3、7、8、14）。BAE治疗失败的主要原因之一是漏栓【3】，因此进行支气管动脉及非支气管体动脉造影是避免漏栓的前提，已往报道大多以BA造影为主，本组病例以BA联合NBSA，仔细寻找全部供血动脉，以防止漏栓是报道的重点。,MSCT 可在血管内栓塞术前为介入放射医师提供关于出血病因及供血管更多的细节 ，这会极大提高手术成功率，并减少手术时间5、6。支气管动脉及非支气管造影时DSA表现相同，咯血的直接征象表现为对比剂外溢；间接征象为供血动脉增粗、分支血管增多、病灶区血管呈网状、丛状分布，大部分病理性血管参与肺内病灶供血，少部分病例早、中期出现肺循环分流，其中以肺动脉分流多见、肺动静脉分流少见，非支气管体动脉发生分流中以膈下动脉出血多见，肺结核及严重支气管扩张病例中出现肺循环分流相对较多。,另外咯血患者术前经过止血药物治疗，造影检查时出血动脉处于收缩状态，因此直接征象显示率较低。间接征象亦能提示咯血病变，在治疗过程中更具有实际指导作用7。本组患者大部分出现间接征象，以出血动脉增粗迂曲、末梢分支明显增多紊乱呈网织状改变为常见表现。,二 栓塞治疗 对发现出血的支气管动脉及非支气管体动脉逐一栓塞是成功治疗咯血的关键，避免栓塞剂流向正常血管是减少并发症的前提。对于BAE最为常用的是明胶海绵，它属于中效栓塞剂，其经济、方便，已被广泛应用于栓塞治疗。但明胶海绵颗粒具有易被吸收导致血管再通，从而造成咯血复发的缺点【3】。本组复发病例中，再次造影证实1例为支气管动脉再通、另1例为肋间动脉再通均是单纯明胶海绵栓塞。 多数学者主张采用PVA微粒先栓塞末梢分支，再用明胶海绵条栓塞主干，此方法有较好的效果，值得推广3，笔者也认同此方法。,本组治疗前明确BA无脊髓动脉共干，均用PVA微粒或生物微球+明胶海绵条治疗收到较好的治疗效果，止血率达98%（付图2、6、9、13。正常支气管动脉外径平均1-2mm，发生病变时支气管动脉虽然有所增粗，但开口角度不适合 用普通导管很难进行超选择插管或支气管动脉与脊髓动脉和（或）肋间动脉共干，则必须采用微导管超选择插管以避免脊髓动脉损伤及超选择插管。本组造影显示靶动脉与脊髓动脉共干的15例，均采用微导管进行超选择动脉栓塞，在达到治疗目的的同时，未发生严重并发症。,三、疗效及并发症防治 支气管动脉或其它相应供血支栓塞后，可出现不同程度发热、胸闷、胸骨后烧灼感、肋间痛、吞咽疼痛等症状，这是由于纵隔和肋间组织暂时性缺血引起，一般经对症治疗后短期即可缓解8。1例术后第2天下床活动时感觉右下肢轻度无力、两周后症状消失，可能与脊髓动脉损伤有关，脊髓损伤和异位栓塞是最严重的并发症，应予以高度重视。采用微导管超选择插管及术中细心操作可降低或避免其发生。1例术后第2天前胸壁红肿系用PVA颗粒栓塞胸廓内动脉所致，笔者认为胸廓内动脉出血最好用明胶海绵栓塞，安全性高。,BA联合NBSA行数字减影血管造影（DSA）栓塞治疗大咯血能提高疗效，降低复发率，止血效果迅速，且具有可重复性，目前已成为抢救大咯血的一种有效治疗手段。详细的BA(支气管动脉)联合NBSA（非支气管体动脉）DSA检查对病变血管的分析可为栓塞方法选择提供直接依据，超选择动脉栓塞可以提高疗效、减少并发症。尽管BAE治疗咯血只是一种姑息手段，但在挽救患者生命方面起着重要作用，值得在临床推广。,图1右侧支气管动脉与肋间颈干供干肋间颈干增粗、扭曲、静脉早显。图2明胶海绵及PVA颗粒栓塞术后末梢血管闭塞、血流消失。,图3肋间动脉增粗、造影剂外溢出血 图4明胶海绵及PV