慢性阻塞性肺疾病3

1,第六章 慢性阻塞性肺疾病,第三军医大学第一临床医学院呼吸科 杨和平联系方法：Tel13808306248 Email：,(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD),2,病历摘要,胡XX，男性，76岁，工人。吸烟史40年，吸烟指数800年支病史：慢性咳嗽、咳痰25年，活动后气短伴喘息8年，受凉咳嗽加重、咳痰增加一周门诊就医查体：消瘦体型，口唇轻度发绀。桶状胸，叩诊过清音，双肺呼吸音减低，肺底闻及细湿罗音及哮鸣音。心率98次/分。双下肢不肿辅助检查：血气分析：pH7.35,Pco2 56mmHg,PaO2 55mmHg,HCO3- 22.0mmol/L肺功能： FEV1/FVC 65%，FEV160%。胸片：双肺纹理增多，透光度增强诊断：？如何治疗？,3,主要内容,定义和发病率 掌握病因和发病机制 难点 了解诊断与鉴别诊断 重点 掌握COPD分级 熟悉治疗和预防 重点 掌握,4,COPD的定义：,COPD是一种可预防（preventable）和可治疗 (treatabl的疾病状态,其特征是具有不完全可逆的气流受限。气流受限呈进行性，并且与肺对毒性颗粒或气体的异常炎症反应相关，其主要的病因是吸烟。虽然COPD主要影响肺脏，但它也可以产生显著的全身作用,ATS/ERS,ERJ 2004;23(6):932,异常炎症,可预防（preventable）和可治疗,(treatabal),全身作用,COPD的定义(GOLD2011) “COPD 是一种可以预防和可以治疗的常见疾病, 其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展, 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011.P2,10,6,发病率,全球：1990 男9.34，女7.33美国：男性成人占4% 6%，女性占1% 3%。 亚洲（11个国家）：6.2%中国：近年7个地区2万多名成人调查，40岁以上成人COPD发病率8.2%(重庆24%),7,死亡率,COPD在全世界死亡原因中居第4位心脏疾病脑血管疾病急性呼吸道感染性疾病COPD、HIV/AIDS中国大城市，COPD是第4位死因，农村为第1位2020年COPD将成为世界上医疗费用第5位疾病,8,慢性支气管炎,慢性支气管炎（慢支炎）是指气管、支气管及其周围组织的慢性非特异性炎症临床特征是慢性反复发作的咳嗽、咯痰或伴有喘息，每年患病3个月以上，并连续2年或以上，除外有咳嗽、咯痰的其它疾患包括：肺结核、尘肺、肺脓肿、支气管扩张、支气管哮喘、慢性咽炎、食管反流综合症、心功能不全等,9,慢性支气管炎,病因与发病机制、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗等内容与COPD基本相同补充内容：慢性咳嗽指反复咳嗽持续8周以上，主要是病因治疗,10,肺气肿,肺气肿是一病理诊断名词，指终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显肺纤维化“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失，形成肺大疱,11,肺气肿病理分型,小叶中央型全小叶型混合型,12,病因和发病机制,（1）吸烟：重要病因。破坏气道防御能力，造成感染的基础。吸烟者患病率比不吸烟者高2-8倍 （2）职业性粉尘和化学物质：烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等，浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的COPD,13,病因和发病机制,（3）空气污染：二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用，使纤毛清除功能下降，粘液分泌增加，为细菌感染增加条件 （4）感染：是COPD发生和加重的重要因素,14,病因和发病机制,（5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶（弹性蛋白酶等）对组织有损伤、破坏作用;抗蛋白酶(a1-AT)对多种蛋白酶具有抑制功能蛋白酶-抗蛋白酶平衡是保证肺组织正常结构免受损伤和破坏的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿,15,病因和发病机制（6）氧化应激：,氧化剂黄嘌呤氧化酶过氧化物过氧化氢羟基,抗氧化剂 谷胱甘肽的减少维生素 E,16,病因和发病机制,（7）炎症机制：目前认为COPD是一种慢性炎症性疾病，中性粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞是主要炎症细胞（8）其他：如机体的内在因素、自主神经功能失调、营养、气温的突变等都有可能参与COPD的发生、发展,17,抗蛋白酶,肺、气道炎症细胞聚集炎症介质释放,抗氧化物,肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,有害气体、颗粒,发病机制,机体修复机制,18,COPD的病理改变,主要表现为慢支炎及肺气肿的病理变化：上皮细胞纤毛杯状细胞支气管腺体 炎细胞浸润肺过度膨胀，弹性减退。表面可见多个大小不等的大泡,咳嗽咳痰,胸闷、气短,19,Non-smoker,COPD,Saetta et al. 1985,Small airway inflammation and destruction of alveolar attachments,20,COPD的病理生理,早期小气道功能异常，FEV1、FVC等正常疾病发展，气道阻力增加，气流受限成为不可逆慢支并发肺气肿通气功能障碍残总比值增加 肺毛细血管大量减少通气血流比值降低肺泡及毛细血管大量丧失换气功能障碍,气短、呼吸困难,低氧血症,导致缺氧和二氧化碳潴留，最终出现呼吸衰竭,21,临床表现,症状：起病缓慢、病程较长咳、痰、喘、累慢性咳嗽 晨间、睡前明显，有阵咳或排痰咳痰 多为白色粘液或浆液性泡沫痰，晨痰多。急性发作期痰量增加，可有脓性痰,22,临床表现,症状：气短或呼吸困难 早期劳力时出现，后逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短。是COPD的标志性症状喘息和胸闷 部分重度患者或急性加重时出现其他 晚期患者有体重下降，食欲减退等,23,进行性消瘦,COPD全身状况,24,体征：早期可无异常，晚期出现以下体征:视诊 胸廓前后径增大，剑突下胸骨下角增宽(桶状胸)。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等触诊 触觉语颤减弱,临床表现,25,临床表现,体征：早期可无异常，晚期出现以下体征:叩诊 肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降听诊 两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及干性罗音和 (或)湿性罗音,26,实验室及特殊检查,一、肺功能检查 是判断气流受限的主要客观指标，对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义1、FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标，FEV1%预计值是评估COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者，可确定为不完全可逆的气流受限,27,实验室及特殊检查,一、肺功能检查2、肺总量 (TLC)、功能残气量 (FRC)和残气量 (RV)增高，肺活量 (VC)减低，表明肺过度充气，有参考价值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高3、一氧化碳弥散量 (DLco)及DLco与肺泡通气量 (VA)比值 (DLco/VA)下降，该项指标供诊断参考,28,二、X线胸片检查 早期可无变化，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，可出现肺气肿改变X线胸片对COPD诊断特异性不高，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别三、胸部CT检查 CT检查不应作为COPD的常规检查。高分辨CT对有疑问病例的鉴别诊断有一定意义,实验室及特殊检查,29,COPD胸部正侧位平片,30,COPD胸部CT征象,31,实验室及特殊检查,四、血气检查 对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值五、其他 COPD合并细菌感染时，血白细胞增高，核左移。痰培养可能检出病原菌常见菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白杆菌等,32,慢性阻塞性肺疾病的严重程度分级,分 级 分级标准 级:高危 有患COPD的危险因素，肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 I级:轻度 FEV1/FVC70%，FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 II级:中度 FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 III级:重度 FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 IV级:极重度 FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV150%预 计值，伴慢性呼吸衰竭,Jones PW et al. Am Rev Respir Dis 1992;145:13211327.,健康状况、FEV1和GOLD分级单纯测定肺功能不能完全反映COPD影响,13,(C)(A),(D)(B),COPD综合评估（症状评估）,症状（mMRC 或 CAT 评分）,mMRC 0-1CAT 2CAT 10,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,22,风险（急性加重史）,1 0,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,2,患者分类:A: 较少症状，低风险B: 较多症状，低风险C: 较少症状，高风险D: 较多症状，高风险,(C)(A),(D)(B),如果 GOLD 12 而且只有 0 或 1 急性加重/年: 低风险(A or B)如果 GOLD 34 或者 2急性加重/年: 高风险(C or D),COPD综合评估,症状（mMRC 或 CAT 评分）,mMRC 0-1CAT 2CAT 10,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,22,然后评估急性加重风险,风险（急性加重史）,1 0,（气流受限的GOLD分类） 风险,4 3 2 1,2,36,COPD病程分期,急性加重期 (acute exacerbation of COPD，AECOPD)：疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和 (或)喘息加重、痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等症状稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微,仅供内部培训使用,GOLD2011急性加重定义, 是指在COPD自然病程中发生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰改变超过日常的波动范围，为急性发作，可能需要改变常规药物治疗。GOLD 2006版, 是一种急性事件，特征为患者的呼吸症状加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。GOLD 2011修订版,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）,51,38,COPD诊断,主要根据：危险因子暴露史不完全可逆气流受限（肺功能支气管舒张试验）有或无慢性咳嗽、咳痰症状肺气肿的症状及体征,39,COPD诊断,肺功能：是COPD诊断的一个金标准，因 为它重复性最好、标准化、客观支气管扩张剂应用后，FEV1FVC70和FEV180预计值,即可明确有不完全可逆气流受限峰值流速（PEF）测定特异性较差,COPD的诊断,危险因素暴露吸烟油烟或燃料产生的烟尘职业性灰尘或化学物质室内/室外空气污染,症状慢性咳嗽咳痰呼吸困难,考虑临床诊断COPD肺功能测试确诊,11,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,41,COPD鉴别诊断,支气管哮喘：多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性 支气管扩张：有反复发作咳嗽、咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变,42,COPD鉴别诊断,肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分枝杆菌、胸部X线片检查可发现病灶弥漫性泛细支气管炎：多为男性非吸烟患者，几乎均有慢性鼻窦炎；X胸片和高分辨率CT示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效,43,COPD 的鉴别诊断,支气管肺癌：有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以至肺活检，可有助于明确诊断其他原因所致呼吸气腔扩大：如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Down综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限改变，即FEV1/FVC70%，与COPD不同,44,正常胸片,45,阻塞性肺气肿，肺大泡,46,弥漫性肺气肿,47,并发症,慢性呼吸衰竭：常在COPD急性加重时发生，其症状明显加重，发生低氧血症和(或)高碳酸血症，具有缺氧和二氧化碳潴留的临床表现 自发性气胸：如有突然加重的呼吸困难，并伴有明显的发绀，患侧肺部叩诊为鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，应考虑并发自发性气胸，通过X线检查可以确诊 慢性肺源性心脏病：由于COPD肺病变引起肺血管床减少及缺氧致肺动脉痉挛、血管重塑，导致肺动脉高压、右心室肥厚扩大，最终发生右心功能不全,COPD全身效应（并发症）的机制,肺癌,外周肺炎症,缺血性心脏病,心力衰竭,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,正色素性贫血,抑郁,全身炎症IL-6,IL-1,TNF-,骨骼肌萎缩恶液质,急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D,“溢出”,Barnes PJ et al, Eur Respir J.2009;33:11651185,骨骼肌萎缩恶液质,急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D,全身炎症IL-6,IL-1, TNF-,缺血性心脏病,心力衰竭,抑郁,骨质疏松,糖尿病代谢综合征,正色素性贫血,49,COPD的治疗,治疗原则：（1）解除气道阻塞，保持气道通畅（2）纠正低氧血症（3）控制咳嗽和痰液的生成（4）控制感染，避免病情加重（5）防治并发症,减轻症状改善运动能力改善健康状态短期目标减轻症状,COPD的稳定期管理目标,26,预防疾病进展预防和治疗急性加重降低死亡率长期目标降低风险,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Revised 2011,51,稳定期COPD的治疗-药物治疗,目前的药物均不能扭转COPD肺功能的长期下降，因此COPD药物治疗主要在于缓解症状和或并发症支气管扩张剂治疗是稳定期COPD症状治疗的中心,52,稳定期COPD的治疗-,抗胆碱能药物（季铵化合物）异丙托溴铵（爱全乐气雾剂40-80ug 6-8h）塞托溴胺（气雾剂）200ug，维持24h2 受体激动剂沙丁胺醇（舒喘灵、喘乐宁气雾剂）、盐酸丙卡特罗（美普清）等茶碱类药物氨茶碱及其缓释剂：阿米康、达复啉,支气管扩张剂,53,稳定期COPD的治疗-,目前认为COPD是炎症性疾病，抗炎治疗是核心2006版GOLD指南提出重度COPD（FEV150预计值）吸入ICS/LABA，有肯定临床疗效常用的有沙美特罗/氟替卡松（舒利迭）、福莫特罗/布地奈德（信必可）,糖皮质激素,54,稳定期COPD的治疗-,长期家庭氧疗（LTOT）：对慢性呼衰者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均产生有益影响指征:1.PaO255mmHg或SaO288%，有或无高碳酸血症2.PaO255-60mmHg，或SaO20.55),非药物治疗,55,长期家庭氧疗（LTOT）：目的：使患者在海平面,静息状态下，PaO26OmmHg和(或)使SaO2升至90%方法：一般用鼻导管吸氧，氧流量为1.02.O L/min，吸氧时间l5h/d,稳定期COPD的治疗-,非药物治疗,56,稳定期COPD的治疗-,流感疫苗可减少COPD病人的急性加重，可减少COPD所致的死亡达50，推荐每年给药1次(秋季)或2次(秋季和冬季)23价肺炎球菌疫苗也用于COPD病人，但目前不支持广泛应用,非药物治疗,57,稳定期COPD的治疗,康复治疗：减少症状、改善生活质量呼吸肌锻炼：腹式呼吸、缩唇呼吸、吸气阻力器锻炼、膈肌起搏饮食治疗：高蛋白、高脂肪、低碳水化合物健康教育：教育和劝导患者戒烟;因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境、正确使用药物、合理氧疗、营养和锻炼外科治疗：肺大疱切除术；肺减容术；肺移植术,非药物治疗,58,呼吸肌锻炼,59,COPD肺减容,纤支镜肺减容,手术肺减容,60,各期 COPD的治疗,2011GOLD稳定期药物治疗首选方案,GOLD 4, 2 /年,GOLD 3,ICS/LABAor LAMA,ICS/LABAor LAMA,GOLD 2,2次/年,GOLD 1,SABA or SAMA prnmMRC 0-1CAT 2CAT 10,A,C,B,D,29,COPD急性加重的危害,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011）,急性加重对疾病进展的影响,Hansel T, Barnes PG, et al. Lancet 2009;374:744-755,急性加重对6分钟步行距离的影响,月,6,12,24,基线,急性加重,急性加重者,非急性加重者,Cote CG,et al. Chest 2007;131;696-704,6分钟步行距离(m),Exacerbations in following year,第1年,第2年,第3年,Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-1138,基于患者的风险估测,无急性加重的患者有1次急性加重的患者2次急性加重的患者,ECLIPSE研究: 急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险,66,急性加重期COPD的治疗,确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染根据病情严重程度决定门诊或住院治疗支气管扩张药：短效2受体激动剂抗胆碱能药物吸入治疗,67,急性加重期COPD的治疗,控制性吸氧：可行鼻导管或面罩吸氧。吸入的氧浓度估算公式为吸入氧浓废 214氧流量 (L/min)。一般吸入氧浓度为28%-30%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。血气监测抗生素治疗：经验治疗药敏指导糖皮质激素：推荐口服强的松30-40mg/日，持续-天机械通气支持：非侵入性和侵入性,68,COPD预防 减少个人对危险因子的暴露,戒烟(5 A),69,COPD预防 减少个人对危险因子的暴露,职业暴露初级预防：完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露次级