ACS合并卒中的抗血小板治疗V

ACS合并卒中的抗血小板治疗第三军医大学附属西南医院老年病科唐 刚,目录,中国约12.3%ACS患者有卒中/TIA病史,CPACS研究前瞻性调查了2004年9月至2005年5月中国18个省ACS患者的诊断，危险分层和处理现状；约12.3%的ACS患者既往有卒中病史,Gao R, et al. Heart 2008;94:554-560,风险因素史(%),400.2015.008.003,既往卒中/TIA的ACS患者缺血和出血风险高,PLATO研究分析显示，与既往无卒中/TIA病史的患者相比，既往有卒中/TIA病史的患者缺血事件及出血事件发生率均增加,James SK, et al. Circulation. 2012;125:2914-2921,*,*,*,*,*,*,*,*,事件发生率(%),n=1152,n=17460,400.2015.008.004,ACS发生卒中者6个月死亡风险是无卒中者的4.3倍,Cronin L, et al. Circulation. 2001;104(3):269-74.,6个月死亡率(%),6个月死亡HR=4.3(3.49-5.38)P6的极高危患者比例低(仅96例，占1.4%)，未纳入。,Diener HC, et al. Expert Opin Pharmacother.2005;6(5):755-764.,ESSEN评分用于评估缺血性卒中患者的长期复发风险ESSEN评分量表,400.2015.008.015,7-9分：为极高危组；3-6分：为高危组；0-2分：为低危组；,在部分缺血性卒中患者中，双抗获益优于单抗,2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志 2010;43(2):154-160.,“不推荐常规应用双重抗血小板药物 （I级推荐，A级证据）。但对于有急性 冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛、 无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（ I级推荐，A级证据）”,400.2015.008.016,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010,目录,REACH研究：既往CVD史增加CAD患者出血风险,REACH研究：既往有卒中/TIA史的CAD患者较无此既往史者，出血风险显著更高，尤其出现非致死出血性卒中风险增加达76%,既往CVD,事件率（%）,*RRI=76%,P=0.001,P=0.012,P=0.013,*：根据REACH预测模型校正后相对风险增加,Ducrocq G, et al. Circulation. 2013;127(6):730-738.,400.2015.008.018,ACS继发卒中者，出血风险显著升高,Gulf RACE-2登记研究：共计纳入7930例ACS患者，0.7%在住院期间发生卒中，随访患者院内及1年临床结局。,Al Suwaidi J, et al. BMC Cardiovasc Disord. 2012;12:64.,RRR=相对风险增加,为海湾地区急性冠脉事件二次登记研究，2008-2009的9个月间，涉及6个中东国家、65家医院。,400.2015.008.019,既往卒中史的ACS患者颅内出血风险增加， 特别是卒中史1年的患者,Ducrocq G, et al. Circulation. 2013 ;127(6):730-738.,来自REACH注册登记的研究中的26389例冠心病的基线特征和随访4年的结果用于分析，其中有4460例（16.9%）伴既往卒中/TIA史。,400.2015.008.020,REACH研究：抗血小板治疗不增加CVD史CAD患者总体出血风险,Ducrocq G, et al. Circulation, 2013;127(6):730-738.,研究分析了REACH登记研究中26389例CAD患者的基线特征和4年随访结果，根据是否有既往卒中/TIA史进行分组，旨在评估既往有卒中/TIA史CAD患者的缺血和出血风险。结果发现，抗血小板（单抗/双抗）治疗，CVD史患者总体出血事件风险与没有CVD史患者无差异。CAD：coronary artery disease 冠状动脉疾病； CVD：cerebrovascular disease 脑血管疾病,400.2015.008.022,目录,积极评估风险，优化治疗策略,ACS合并卒中患者的缺血、出血风险相并行，缺血与出血平衡需贯彻治疗选择的始终,Subherwal S, et al. Circulation. 2009;119(14):1873-1882. Granger CB, et al. Arch Intern Med. 2003;163(19):2345-2353.Tang EW, et al. Am Heart J.2007;153(1):29-35.,400.2015.008.024,CHARISMA研究亚组分析：既往卒中/MI/症状性PAD的ACS患者，氯吡格雷+阿司匹林有效实现临床净获益,Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1982-1988.,研究亚组人群中34%有既往卒中史：双抗治疗显著降低缺血事件，同时，不增加包括颅内出血在内的严重出血风险(1.7% vs. 1.5% HR 1.12, p=0.50),一项随机、双盲研究纳入9478例既往有MI、卒中和PAD的病情稳定的ACS患者，分别给与氯吡格雷+阿司匹林（N=4735）或安慰剂+阿司匹林（N=4743），随访27.6个月。主要终点为心血管死亡、心梗或卒中复合终点。,400.2015.008.025,最新meta分析：相比新型P2Y12抑制剂，氯吡格雷预防卒中更具优势，颅内出血风险低,纳入9项RCTs，共计ACS患者107473例，荟萃分析比较了氯吡格雷、普拉格雷和替格瑞洛抗血小板治疗预防心血管死亡、心梗和卒中的疗效及颅内出血风险,Aradi D, et al. Thromb Haemost. 2013;109(1):93-101.,400.2015.008.026,左图：相比普拉格雷和替格瑞洛，氯吡格雷预防卒中更具优势IPA: inhibition of platelet aggregation,抑制血小板聚集,下图：相比氯吡格雷，普拉格雷和替格瑞洛颅内出血风险增加16%,替格瑞洛对有脑血管病史的ACS患者有净危害,Dinicolantonio JJ, et al. Stroke. 2012;43(12):3409-3410.,PLATO研究有脑血管病史*的ACS患者中：替格瑞洛再发卒中/TIA风险是氯吡格雷的2倍以上；替格瑞洛主要或危及生命颅内出血风险是氯吡格雷的2倍，致死性颅内出血风险是10倍，院外发生的颅内出血风险增高73%。,* 包含脑血管疾病、颈动脉病、椎基底动脉病,400.2015.008.027,主要或危及生命颅内出血,致死性颅内出血,院外颅内出血事件,卒中/TIA,P=0.05,P=0.02,P=0.19,P=0.24,患者比例（%）,替格瑞洛预防卒中并不优于氯吡格雷,PLATO，12个月时的主要终点疗效评估结果显示，替格瑞洛在预防卒中方面并不优于氯吡格雷。,事件率（%）,NS,NS,Wallentin L.et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.,PLATO，替格瑞洛颅内出血风险高于氯吡格雷，尤其是致命的颅内出血。,NS,P=0.02,颅内出血,400.2015.008.028,替格瑞洛用于有卒中/TIA史患者需谨慎,2012年ACCF/AHA对NSTEMI/UA指南做了更新，就新增加的P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛强调提出：既往有卒中/TIA的患者使用替格瑞洛需警惕颅内出血的发生风险。,Jneid H, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681.,400.2015.008.029,对有脑血管病史的ACS患者普拉格雷所致颅内出血风险显著高于氯吡格雷,Freek W.A. et al. Circulation. 2012;125:2821-2823,TRITON研究表明，在既往有卒中/TIA史的ACS患者中，普拉格雷所致颅内出血风险显著高于氯吡格雷 （P=0.02）,400.2015.008.030,普拉格雷不可用于有卒中/TIA史患者,无论UA/NSTEMI指南或STEMI指南均明确指出：普拉格雷不可用于既往有卒中/TIA的患者（ B）。,Jneid H, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-681. OGara PT, et al. Circulation. 2013;127(4):e362-425.,2012年ACCF/AHA NSTEMI/UA指南：,2013年AC