终末期呼吸困难的循证治疗.ppt

终末期呼吸困难的循证治疗,干部医疗/老年科舒德芬,呼吸困难定义,Dyspnea是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度和节律的异常，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸、辅助呼吸肌参与呼吸活动,概况,呼吸困难受多重因素的影响，生理、心理、社会和环境因素都可导致患者出现继发的生理和行为反应通常出现在肺内压力、气流、运动的改变与机体需要不相匹配时：通气需要量增加，气道阻力异常，呼吸肌异常70晚期肿瘤患者在死亡前几周出现呼吸困难，25的肿瘤患者在临终前一周可出现严重的呼吸困难,病因,肿瘤进展期出现呼吸困难常与以下原因有关：肺实质和胸膜疾病、吸烟、通气功能障碍、吸气肌无力焦虑、吸烟史、动脉血二氧化碳升高，均会加重呼吸困难发生和缓解与病人以往的经历、期望值、性格特点、行为方式和情感状态有关,肺癌的呼吸困难特点,间歇发作，持续515分钟，诱发因素多为劳力、弯腰、说话，常伴心悸日常生活和社会活动受限，独立性丧失，愤怒、抑郁等情感体验可诱发焦虑、害怕、恐惧和濒死感,晚癌呼吸困难分型,根据预后分三型：劳力后（生存数月数年）静息时（生存数周数月）终末期（生存数天数周）,治疗方案,纠正可逆转的病因,非药物治疗,症状性药物治疗,图晚期癌症患者不同阶段严重呼吸困难的治疗,纠正可逆转的原因,病因治疗呼吸道感染抗生素，物理治疗COPD/支气管哮踹支气管扩张剂，糖皮质激素，物理疗法低氧血症氧疗上腔静脉和支气管梗塞糖皮质激素，放疗，支架，激光治疗癌性淋巴管炎糖皮质激素，利尿剂，支气管扩张剂胸腔积液胸腔穿刺放液术，引流，胸膜固定术腹水利尿剂，腹腔穿刺放液术心包积液心包穿刺，糖皮质激素贫血输血心力衰竭利尿剂，ACEI肺栓塞抗凝剂,非药物治疗,仔细了解病人和照护者的认识最大限度地控制呼吸困难的感觉最大限度功能的能力减少个人和社会隔离的孤独感,非药物治疗,呼吸锻炼、治疗惊恐发作，可缓解肺癌患者的呼吸困难呼吸锻炼放松治疗膈式呼吸缩唇呼吸姿势心理脱敏疗法,药物治疗,支气管扩张剂吗啡雾化吸入吗啡抗焦虑药物氧疗,支气管扩张剂,肺癌合并COPD者呼吸困难发生率最高，通气受阻常未被重视。在支气管哮踹、慢支炎、长期吸烟的患者中，支气管痉挛常不伴哮鸣音，使用支气管扩张剂对可逆性气流受限有益。对危重患者进行经验性用药是可行的。对通气指数没有影响，可能通过增强呼吸肌力量来缓解呼吸困难，是一个独立的作用,吗啡,阿片类药物通过降低机体对高碳酸血症、低氧血症、运动的通气需要量，以减少呼吸费力和呼吸困难阿片类可以减慢呼吸频率及减轻憋闷和气流不足的感觉吗啡可在4小时内减少约20的呼吸困难对静息时呼吸困难的效果优于劳力后,吗啡,初次应用吗啡者初始剂量2.5-5mg，逐渐增加如24h需要2次以上，应处方按时吗啡。一般5mgq4h，睡前5-10mg症状未完全缓解，且无副作用，可增加至10mgq4h，睡前15-20mg,吗啡,已口服吗啡镇痛同时有严重呼吸困难，需要q4h给予对不严重的呼吸困难，25的q4h镇痛剂量便足够为避免口服吗啡产生的峰（不良反应）和沟（作用丧失）的状态，经由连续皮下输注(continuoussubcutaneousinfusion,CSCI)给予二乙酰吗啡/吗啡的病人会获得较好的耐受和较大的缓解,吗啡雾化吸入,研究显示已口服吗啡的病人使用雾化治疗有用，然而未使用吗啡者获益甚微措施：1020mg吗啡加入生理盐水，雾化吸入q4h。可增至每次30mg。如3、4次治疗后无改善则停止雾化,抗焦虑药物,安定Diazepam初始剂量2-10mg,5-20mgqn,2-5mgprn劳拉西泮Lorazepam0.5mgbid至0.5-1.0mgtid,总量6-10mg/d咪达唑仑Midazolam0.5-5mgSCq1hprn氯硝安定Clonazepam0.25-2.0mgpobid,抗焦虑药物,急性惊恐发作需SSRI(selectiveserotoninre-up-takeinhibitor),如氟西汀20-40mg/d，可增加至80mg/d丁螺环酮5mgtid10-20mgtid,2-4周起效抗焦虑及抗精神病药：氟哌啶醇,抗焦虑药物,终末期需用较大剂量镇静药时：左美丙嗪12.5-50mg/dpo/ih氯丙嗪12.5-25mgim/iv，或直肠q4-12h大麻隆100-250gbidqid,氧疗,对支气管哮踹、肺炎、肺栓塞、纤维化肺泡炎患者可给予60氧浓度对COPD和各种原因引起的伴有高碳酸血症的呼吸衰竭者，吸氧浓度为28家庭氧疗无论长期或短期应用，均可降低肿瘤患者的呼吸困难对中-重度的低氧血症（PaO28.0kPa,SaO290%),推荐长期家庭氧疗,其它治疗措施,地塞米松Dexamethasone4-8mgpo/SCtid舒踹灵气雾剂Salbutamolaerosolsq4handprn吗啡气雾剂Morphineaerosols速尿Furosamide20-80mgpo/IV/IMdaily氯硝安定Clonazepam0.5-1mgpobid劳拉西泮Lorazepam0.5-2mgpo/SL/SCqid甲氧异丁嗪Methotrimeprazine5-50mgpo/SCq6hHyoscine0.2-0.6mgSCq2-4hprn,轻度呼吸困难,抗焦虑药鼻导管吸氧23L/minprn如病人未使用过吗啡制剂，休息时轻度呼吸困难，初始口服吗啡2.5mgq4h24小时，然后每24小时增加2.5mgq4h，直至病人感到舒适或出现不可忍受的副反应（瞌睡、意识错乱、呕吐）,中重度呼吸困难,如果病人未使用过吗啡制剂，开始应用吗啡2.5-5mgSC或5-10mg口服，每12小时重复，直至呼吸频率已降到满意的水平或病人感到舒适。如病人已使用吗啡，立即增加该剂量的50，然后逐渐增加剂量直至获得满意的效果,终末期呼吸困难,晚期肿瘤患者在终末期常出现严重呼吸困难，伴有恐惧和濒死感。此时病人已无法忍受，给予足够的镇静以产生睡眠状态是必要的然而，因为嗜睡加重是临床状况恶化的一个特征，对患者的亲属强调病情危重和治疗目的是重要的除非患者有难以忍受的痛苦，镇静不是治疗的主要目标,终末期呼吸困难,劳拉西泮Lorazepam2-4mgSCq4h安定Diazepam5-10mgIVq10-20min咪达唑仑Midazolam5-10mgbolusIVthenq15-30minSCprn氯丙嗪Chlorpromazine50mgIVq10-20minHyoscine0.4-0.6mgSC/IVq10-20min,终末期病人的喘息性呼吸急促,静脉给予二乙酰吗啡/吗啡可降低呼吸深度，减慢呼吸频率到1015次/分，减轻喘息在先前满意镇痛剂量的基础上，必要时可增加23倍的剂量极少数患者出现肩和胸腹的上下起伏，应给予咪唑达仑10mgscst,必要时每小时一次,Guideline:,Ifpulmonarydyspnoeaismoderate,startingwithacombinationofmorphine,corticosteroid,andbenzodiazepineworksusuallybest.IfobstructionisassociatedBronchodilatator(inhaledsalbutamol;theophylline)Theophyllinemixturemaybringsubjectiverelief.Prednisone20to80mgx1ordexamethasone3to10mgx1to3withdosetaperingaccordingtoresponse,Guideline:,Opioidsareeffectiveinthetreatmentofdyspnoea(Jenningsetal.,2001)A.Startingdosewithamorphinesolution12to20mgx1to6Startingdosewithalong-actingmorphine10to30mgx2Doseisincreasedby20to30%(upto50%),Guideline:,BenzodiazepinesLorazepam0.5to2mg1to3orally(p.o.),intramuscular(i.m.),intravenously(i.v.),or2to4mg/daysubcutaneous(s.c.)/i.v.infusionDiazepam(5-)10to20mgatnight,5to10mgx1to3p.o/perrectum(p.r.);5to20mg/dayi.v.infusion,Guideline:,Ifnecessary,startantidepressivemedication.IfeffectivesedationisrequiredContinuethesymptomaticmedication.Titrateeffectivemorphinemedication.Addabenzodiazepine(e.g.,diazepam2.5-5to10mgp.o.,p.r.i.v.onceeveryhouruntilthepatientiscalm);plancontinuousmedicationonthebasisofthedoseneededtocalmthepatient.Haloperidoloftenenhancessedation(e.g.,haloperidol2.5to5mgi.m./i.v.onceeveryhouruntilthepatientiscalm);plancontinuousmedicationonthebasisofthedoseneededtocalmthepatient.,Opioidsforthepalliationofbreathlessnessinterminalillness（SR）,Mainresults：Eighteenstudieswereidentifiedofwhichnineinvolvedthenon-nebulisedrouteofadministrationandninethenebulisedroute.Asmallbutstatisticallysignificantpositiveeffectofopioidswasseenonbreathlessnessintheanalysisofstudiesusingnon-nebulisedopioids.Therewasnostatisticallysignificantpositiveeffectseenforexercisetoleranceineithergroupofstudiesorforbreathlessnessinthestudiesusingnebulisedopioids,Opioidsforthepalliationofbreathlessnessinterminalillness,AuthorsconclusionsThereisevidencetosupporttheuseoforalorparenteralopioidstopalliatebreathlessnessalthoughnumbersofpatientsinvolvedinthestudiesweresmall.Noevidencewasfoundtosupporttheuseofnebulisedopioids.Furtherresearchwithlargernumbersofpatients,usingstandardisedprotocolsandwithqualityoflifemeasuresisneeded,Drugtherapyforanxietyinpalliativecare(SR),Thereremainsinsufficientevidencetodrawaconclusionabouttheeffectivenessofpharmacotherapyforanxietyinterminallyillpatients.Todatenostudieswerefoundthatmettheinclusioncriteriaforthisreview.Prospectivecontrolledclinicaltrialsarenecessaryinordertoestablishthebenefitsandharmsofpharmacotherapyforthetreatmentofanxietyinpalliativecare,Nebulisedmorphineforsevereinterstitiallungdisease(SR),OnlyonesmallRCTwasidentified.Datawereextractedanddescribednarratively.Mainresults：Comparedtoplacebo(normalsaline),administrationoflow-dosenebulizedmorphine(2.5and5.0mg)tosixpatientswithILD