CFMS血栓弹力图(心内科).ppt

西芬斯血栓弹力图仪,上海东泓医学科技发展有限公司,凝血检验监测系统合理用药优选工具,CoagulationFibriolysisMonitoringSystem,凝血-纤溶监测系统,北京乐普医疗科技有限责任公司,CFMSTM国内第一台血栓弹力图仪,心血管医疗领域大型上市集团公司介入耗材-诊断试剂-药品-设备全产业链,乐普医疗,乐普科技,专业专注心血管领域开发15年创新技术、产品媲美进口同类产品,生产企业,目录,血栓弹力图简介与常规凝血检测的区别图形与报告单临床应用,血栓弹力图发展过程,TEG发明(1948),肝移植采用TEG技术(80s),1980,1990,2000,心血管手术采用TEG技术(9596),TEG5000系统获得专利(00),诊断树获得专利(03),1995,全院化应用,血小板图获得专利(04),成为肝移植标准化临床治疗手段,TEG在55个国家使用,国内外核心期刊文章有近3000篇，其中中国人写的近200篇。,国产西芬斯上市(12),血栓弹力图国内发展,2007年6月：卫生部医疗机构临床检验项目目录。2009年8月：上海医保，费用280元。TEG：上海近50家二、三级医院；CFMS：新华、长海、红房子、市一、华东等。主要应用科室：输血、麻醉、神内、神外、心内、心外、普外、骨科、急诊、ICU、产科、肿瘤科等。,血栓弹力图功能,用物理方法模拟人体内环境下凝血、纤溶。迅速判断患者是否存在高凝、低凝、纤溶亢进，并分析形成原因。实现凝血因子启动、血小板聚集、纤溶的动态监测，提供患者真实凝血全貌。,目录,血栓弹力图简介与常规凝血检测的区别图形与报告单临床应用,凝血途径,血栓形成过程,常规凝血检测项目,活化部分凝血活酶时间（APTT）：检测的是内源性凝血系统，检测到二因子激活纤维蛋白原结束凝血酶原时间（PT）：检测的是外源性凝血系统，检测到二因子激活纤维蛋白原结束纤维蛋白原（FIB）：主要反映纤维蛋白原的含量，不能反映纤维蛋白原功能凝血酶时间（TT）：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间血小板计数（PlateletTests）：只检测血小板数量，不能反映血小板功能D-二聚体（D-Dimer）：只检测纤维蛋白原降解中的二聚体，反应的是纤维蛋白溶解中的一个侧面纤维蛋白降解产物（FDP）：主要反映纤维蛋白溶解功能，无法区分原发和继发纤溶亢进,常规凝血检测,PTAPTT,纤维蛋白含量,D-二聚体FDP,血小板计数,难以评估凝血全貌,血液凝固过程,启动,血小板栓子形成纤维蛋白链形成,血凝块增多,最大血凝块,血凝块降解,血凝块溶解损伤修复,连续全貌全血检测,与传统凝血检测的区别,目录,血栓弹力图简介与常规凝血检测的区别图形与报告单临床应用,原理示意图,悬垂丝,杯盖,.36ml全血,测试杯,加热元件，传感器和控制器,反应凝血的整个过程,时间(min),探针旋转振幅(mm),以普通检测为例,常用参数及意义,异常图形,报告结果及解读,复旦大学附属华山医院血栓弹力图-普通检测报告单,实验室声明：本实验结果只对所测标本负责！,目录,血栓弹力图简介与常规凝血检测的区别图形与报告单临床应用,血栓弹力图种类和用途,普通检测的临床应用,解析高凝状态,出血,血栓,急性血栓风险,血栓形成的风险分层检测药物疗效,高凝血因子活性高凝,建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,高血小板活性高凝,建议治疗：抗血小板药物，如阿司匹林,高凝血因子合并高血小板活性高凝,建议治疗：抗血小板+抗凝处理,普通检测的临床应用,解析低凝状态指导输血,出血,血栓,急性出血风险,血制品管理再探查,用于输血麻醉指南,美国麻醉医师联合会-输血指南-2006年术中、术后失血和输血的管理凝血功能检查包括血小板计数、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时间(APTT),还包括纤维蛋白原、血小板功能、血栓弹力图、D-二聚体和凝血酶时间。中华医学会麻醉分会-围手术期-输血指南-2007年凝血功能包括血小板计数、PT、APTT、INR以及血小板功能评估、血栓弹性图、纤维蛋白原水平等以指导输血。美国红十字会-输血指南-2010年血栓弹力图，ACT等床旁检测能够更好评估出血患者凝血功能，从而指导最合理用血，减少不必要的输血。,指导临床用血指南,严重创伤出血处理的欧洲指南-2013年监测凝血功能监测创伤后凝血病的常规指标包括PT、APTT、纤维蛋白原和血小板计数。(1C)推荐应用血液粘弹性检测方法（血栓弹力图）评估凝血病的特征和指导止血治疗。(1C)PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生，因此常规检测正常而凝血功能可能异常血栓弹力图能够检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件血栓弹力图指导输血节省血制品的使用出血和凝血病处理出血患者血栓弹力图表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5一2.0g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀。(1C),指导用血，节约血制品,TransfusedProductCost:30patientsbeforeTEGmonitoringvs.30patientsafterTEGmonitoring(DataobtainedfromHarrisMethodistHospital).,总费用减少58%,建议治疗：如果病人在出血，排除肝素影响后输入FFP,凝血因子缺乏低凝,建议治疗：如果病人在出血，输入冷沉淀或FFP,低纤维蛋白原水平低凝,建议治疗：如果病人在出血，输入血小板,低血小板或功能不良低凝,普通检测的临床应用,急诊创伤患者，LY30增大，死亡率显著增加,经多因素回归分析，LY30增大是死亡的独立风险因素，早诊断早治疗可以改善预后,该院目前的处理方法：对于外伤后3h内，Ly303%的患者即给予氨甲环酸。,JTraumaAcuteCareSurg.2012;73(2):365-370,诊断纤溶亢进,区分纤溶亢进,A,B,原发性纤溶亢进：使用6-氨基己酸,继发性纤溶亢进,原发性纤溶亢进治疗前后的比较,Pre-amicar,After-amicar,评估血栓风险,McCrathDJetal.AnesthAnalg2005,普通外科患者(n=204),心脏病患者(PCI术后)(n=173）,Gurbeletal.“PlateletReactivityinPatientsandRecurrentEventsPost-Stenting”JAmCollCardiol2005;46:1820-1826,高MA是评估缺血事件最敏感的参数之一,评估华法林疗效,案例：用华法林治疗的女性患者，在发动车时突然发生血栓。,香豆素治疗,范围:10-14min,R值在10.3，华法林治疗是有效的。MA值为76.2mm，说明血小板活性过高。由于没有进行抗血小板治疗，因而发生血栓。,评估比伐卢定疗效,CFMS种类和用途,肝素化的剂量难以把握，若剂量不足，很可能使病人出现深静脉血栓等并发症；若剂量过大，病人术后发生大出血的可能性会显著增加；由于低分子肝素的安全范围增加，临床上很少检测低分子肝素是否过量，但是临床上发现固定LMWH的剂量10-13%的患者用药不足，5-11%的患者用药过量。,Circulation，2004，110(12)：16581663.,肝素类药物存在很大的个体差异性,评估肝素的疗效,R1：绿色=肝素酶R2：黑色=普通,肝素未起效：R1=R2,肝素起效：2倍R13倍R1,R1：绿色=肝素酶R2：黑色=普通,评估肝素的疗效,CFMS种类和用途,血栓,出血,544位患者对氯吡格雷的不同反应性,氯吡格雷反应具有个体差异性,JAmCollCardiol,2005,45:246-251.,抗血小板药物存在很大的个体差异性,AA抑制率,ADP抑制率,15.5%,17.8%,46.9%,28.0%,42.2%,12%,2011年，上海近2000例患者血栓弹力图评估联合抗血小板药物,通过对某医院43例抗血小板药表现低效和抵抗，且临床未干预（调药量、换药、加药）的病患近1年持续跟进，发生再发狭窄、卒中、深静脉栓塞等血栓事件的综合统计率高达79%。,2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南,2012ACC/AHAUA/NSTEMI最新进展,IIb,对于临床预后差的高风险患者，可以考虑血小板功能测定（证据水平C）,对于UA/NSTEMI(或ACS以及PCI术后)接受P2Y12受体抑制剂的患者，如果检测结果可以改善治疗，可以考虑进行血小板功能测试（证据水平B）,抗血小板治疗药物国际指南,欧洲心脏病学会：阿司匹林抵抗的发生率为10-20%；氯吡格雷抵抗的发生率为4.2-30%。,Chest，2004，126：234S264S.,Circulation，2003，108(8)：989995.,指导抗血小板药物个性化治疗,血小板图检测图形,CK,ADP/AA,A,1.ADP(Adenosinediphosphate)检测ADP抑制剂氯吡格雷(波立维)普拉格雷(Effient)噻氯吡啶(Ticlid)2.AA(ArachidonicAcid)检测COX-1(环氧酶)抑制剂阿司匹林NSAIDs(非甾体类抗炎药),54,血小板图评价单独服用抗血小板药的方案SinaiCenter，USA,有血栓风险,(MA=49.9/G=5.0),评估氯吡格雷疗效,抑制率95%说明过度抑制,评估阿司匹林疗效,ADP,评估潘生丁疗效,抑制率75%说明效果好,ADP,评估替罗非班疗效,抑制率60%说明效果不理性,有血栓风险,血栓弹力图在心内科的临床应用,判断病人的基础凝血情况，判断患者凝血系统异常在整个缺血事件中的地位；评估抗血小板药物的效果，指导个性化抗血小板治疗；确定PCI