甲型H1N1流感诊断和防治策略

甲型H1N1流感诊断和防治策略,杭州师大医学院附属医院呼吸科冯月娟,疫情,2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，造成人员死亡。由美国回四川探亲的一名中国留学生5月11日被确诊为我国内地首例输入性甲型H1N1流感病例。,WHO将流感警戒等级提升至第六级,WHO把流感流行警戒级别从3级提高到6级。意味着21世纪的首次”流感大流行”已经到来。,我国卫生部于4月30日宣布将其纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，依照甲类传染病采取预防、控制措施。(两小时内进行网络直报)。胡锦涛、温家宝-党中央国务院指示:高度重视、积极应对、联防联控、依法科学处置。,据卫生部9月12日通报，截至12日，我国内地累计报告23766例甲型H1N1流感确诊病例，已治愈21342例。重症病例累计16例，已治愈10例。死亡病例1例。要积极排除，及时发现重症与危重病例。据世界卫生组织发布于9月18日的数据，目前全球报告的甲型流感确诊病例总数超过万例，死于甲型H1N1流感的人数已经接近3486人，甲型H1N1流感的全球病死率和普通季节性流感差不多，约1%，远低于禽流感的60%和非典的9.2%。,8月26日，在巴西亚马孙州首府玛瑙斯，一名男子戴着口罩贩卖工艺品。巴西政府26日确认，该国甲型H1N1流感死亡人数已达557人，成为全球因这种新型流感而死亡的人数最多的国家。,9月7日，厄瓜多尔总统首席安全官约翰梅里诺的葬礼在首都基多举行。梅里诺感染甲型H1N1流感后在当地一家军队医院住院28天，于6日不治去世。5月30日报道，美国总统奥巴马的一名高级助手当天在法国被确诊感染甲型H1N1流感病毒。,1918-1919年流感大流行（西班牙流感H1N1）始于美国东部，被认为是人类现代史中最严重的一次疾病流行全世界约1/3的人口（约5亿人）感染并出现临床症状约4000万5000万人因流感死亡1957-1958年流感大流行（亚洲流感H2N2）始于中国贵州西部，全球约200万人因流感死亡1968-1969年流感大流行（香港流感H3N2）始于中国广东和香港地区，全球约100万人因流感死亡1977年新流感毒株（俄罗斯流感H1N1）在中国丹东、鞍山和天津等地重新出现H1N1随后迅速传遍全球，但没有引起大流行,历史上的流感大流行,1976年美国猪型流感爆发1976年美国新泽西一个兵营里发生猪型流感爆发，但因控制得当，及时接种疫苗，避免了大规模流行。1997年香港禽流感1997年香港发生人感染禽流感事件，最后造成150万只鸡被宰杀，6人死亡。2009年墨西哥猪流感（甲型H1N1流感）2009年春，墨西哥爆发了严重的猪流感疫情，已播及全球。我国是流感的高发区,甲型H1N1流感被列入乙类传染病，按甲类管理（2009年）人感染高致病性禽流感(H5N1)被列为乙类法定传染病，按甲类管理（2004年）流行性感冒(H1N1、H3N2、B、C等)被列为我国丙类法定传染病（1989年）,什么是流感？,流行性感冒（influenza）简称流感，是流感病毒引起的、经飞沫传播的急性呼吸道传染病，临床特点为急起高热，全身中毒症状较重，伴轻度呼吸道症状，潜伏期短，具有高度传染性和传播快的特点，常引起暴发、流行、甚至世界大流行。老年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎，且易致呼吸衰竭而死亡。根据病毒核蛋白和基质蛋白的抗原性，流感病毒分成甲（A）、乙（B）、丙（C）三种类型。甲型流感病毒根据其表面（H和N）结构及其基因特性的不同又可分成许多亚型，至今甲型流感病毒已发现的血凝素有16个亚型（H1-H16），神经氨酸酶9个亚型（N1-N9）。乙型和丙型流感病毒无亚型区分。,流行性感冒的播散,散发：非流行期间暴发：一个集体或小地区在相当短时间内突然发生很多病例流行：在较大地区内，疾病发病率明显超出当地同期发病水平大流行：新亚型毒株出现，人群普遍缺乏免疫力，流行超出国界和洲界,什么是新型甲型H1N1流感,流感病毒抗原易变异，呈周期性流行；此次疫情的病原为变异后的新型甲型H1N1流感病毒，甲型H1N1流感病毒有血凝素和神经氨酸酶两种抗原，与1918年的比较有不同之处，该毒株包含有5个猪流感基因片段、1个禽流感基因片段和1个人流感基因片段，是一个混合型的病毒，可以在人间传播。1918年的甲型H1N1病毒，其基因可以表达一种编码蛋白，而这个编码蛋白造成了当时甲型H1N1病毒强大的毒力，而2009年的甲型H1N1病毒无此编码蛋白，目前虽有传播性，但尚无强毒力。,甲型H1N1流感的命名,猪流感(swine)：通俗但科学性差北美流感，可别与1977年俄罗斯流感H1N1和2006年的季节性流感和1918年西班牙流感。甲型H1N1流感：4月30日，WHO将使用“influenzaA/H1N1(甲型H1N1流感)”A/california/04/2009(H1N1).美国CDC,甲型H1N1流感病毒,抗原变异性快，人类无法获得持久的免疫力,M2蛋白,血凝素(HA),病毒RNA,M1蛋白,神经氨酸酶（NA),一、病原学,甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae）甲型流感病毒属（InfluenzavirusA）典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成病毒对乙醇、碘伏、碘酊敏感；对热敏感，5630分钟可灭活,二、流行病学,2009年5月11日30个国家正式报告了4694例甲型H1N1流感感染病例墨西哥报告了1626例实验室确认的人类感染病例，48例死亡美国报告了2532例实验室确认的人患病例，3例死亡加拿大报告了284例实验室确认的人患病例，1例死亡哥斯达黎加报告了8例实验室确认的人患病例，1例死亡下列国家报告了实验室确认的病例，但无死亡病例阿根廷（1），澳大利亚（1），奥地利（1），巴西（8）中国（2，中国香港1例和中国大陆的1例），哥伦比亚（3）丹麦（1），萨尔瓦多（4），法国（13），德国（11），危地马拉（1）爱尔兰（1），以色列（7），意大利（9），日本（4），荷兰（3）新西兰（7），挪威（2），巴拿马（15），波兰（1），葡萄牙（1）韩国（3），西班牙（95），瑞典（2），瑞士（1），英国（47）,全球甲型H1N1流感疫情,(一)传染源甲型H1N1流感病人为主要传染源虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒但目前尚无证据表明动物为传染源,主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播与甲流感患者近距离、长时间的交谈，最容易被感染。,（二）传播途径,人群普遍易感,（三）易感人群,三、临床表现和辅助检查潜伏期一般为1-7天，多为1-4天（一）临床表现流感样症状，包括发热（腋温37.5）流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力呕吐和（或）腹泻。可发生肺炎等并发症少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭患者原有的基础疾病亦可加重,最常见的症状是：发热94%、咳嗽92%、咽痛66%，25%-38%的病例出现腹泻或呕吐，绝大多数确诊病例都是自限性的。,（二）实验室检查1.外周血象白细胞总数一般不高或降低2.病原学检查（1）病毒核酸检测以RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。（2）病毒分离呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒3.血清学检查动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。（三）其他辅助检查根据病情行胸部影像学等检查，合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影,四、诊断主要结合流行病学史临床表现病原学检查早发现、早诊断是防控与治疗的关键,四、诊断（一）疑似病例符合下列情况之一即可诊断为疑似病例1.发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现。2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，出现流感样临床表现。3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。,四、诊断（二）确诊病例出现流感样临床表现同时有以下一种或几种实验室检测结果1甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(RT-PCR)2.分离到甲型H1N1流感病毒3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,流感与普通感冒的鉴别,鉴别诊断,SARS禽流感,北半球秋冬季来临，中国甲型H1N1流感聚集性疫情暴发增多，确诊病例迅速增加，部分地区出现了重症与危重病例，个别地区已经出现死亡病例。,五、临床分类处理原则（一）疑似病例安排单间病室隔离观察，不可多人同室同时行甲型H1N1流感病毒特异性检查及早给予奥司他韦治疗（二）确诊病例由定点医院收治收入甲型H1N1流感病房，可多人同室给予奥司他韦治疗,六、治疗（一）一般治疗休息，多饮水，密切观察病情变化对高热病例可给予退热治疗（二）抗病毒治疗应及早应用抗病毒药物（三）其他治疗（四）中医辨证治疗,六、治疗（一）一般治疗休息，多饮水，密切观察病情变化对高热病例可给予退热治疗（二）抗病毒治疗应及早应用抗病毒药物（三）其他治疗（四）中医辨证治疗,离子通道M2抑制剂,神经氨酸酶抑制剂,金刚烷胺、金刚乙胺,扎那米韦、奥司他韦,1,2,抗流感病毒药物,抗病毒治疗,（二）抗病毒治疗及早应用抗病毒药物，此甲型H1N1流感病毒对奥司他韦（oseltamivir）和扎那米韦（zanamivir）敏感对金刚烷胺和金刚乙胺耐药奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用（36小时内最佳）疗程为5天奥司他韦的成人用量为75mgbid1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药体重不足15kg者，30mgbid体重15-23kg者，45mgbid体重23-40kg者，60mgbid体重大于40kg者，75mgbid对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液,（三）其他治疗1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。2.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。3.对病情严重者（如出现感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征），可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗。不推荐使用大剂量糖皮质激素。4合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。,因人、因时、因地制宜、辨证论治,甲型H1NI流感具有强烈传染性，从中医学上看，属温病范畴。从张仲景的伤寒杂病论到李东垣的内外伤辨惑论从吴又可的温疫论、叶天士的温热论到吴鞠通的温病条辨。中医对于时行感冒多以清热、解毒、滋阴、凉血为要务，根据中医卫气营血辨证可将风温分为邪袭肺卫、邪入气分、邪入阳明、热入心包、余热未清等五个阶段，多应用银翘散、桑菊饮、麻杏石甘汤、竹叶石膏汤等清热之剂。,台湾高雄医科大学的科学家发现，中药阿魏（拉丁名ferulaassafoetid，又名兴渠、芸台等）根部产生的一些天然化合物可以杀灭甲型H1N1流感病毒。1918年大流感中，阿魏就曾被人用来治疗流感。高雄医科大学吴永昌和张芳荣两位教授领导科研小组发现，阿魏提取物杀灭HIN1病毒的效果超过医生处方的抗病毒药。,甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）常用中成药：疏风清热、辛凉解表类中成药如疏风解毒胶囊，香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。,国家中药四类新药批准文号：国药准字Z19991040,步长必畅香菊胶囊,香菊方解,甲流及其它各型流感,发热头痛鼻塞流涕喷嚏,辛散祛风清热,君化香树果序,清热解毒,臣,夏枯草野菊花,清热解毒,佐,防风白芷辛夷,发散表邪,川芎活血解毒,黄芪扶正祛邪,使甘草调和诸药,步长必畅是在民间医药经验的基础上经实验筛选，科学组方，选取秦巴山区地道药材化香树果序为主药，配合夏枯草、野菊花、辛夷、防风等九味药组方而成,化香树果序是秦巴山区流传的治疗感冒的民间单验方，且疗效显著。,秦岭山神奇草药,香菊胶囊的特点,1、香菊胶囊具有显著的抗呼吸道病毒活性。2、香菊胶囊既能抑制病毒的增殖，也能诱导细胞产生干扰素，并通过干扰素的作用来抑制病毒的增殖。3、香菊胶囊具有广泛的抗炎作用。4、香菊胶囊辛散祛风清热针对流感病因。5、针对由感冒引起的急性鼻炎效果最佳6、急、慢性毒性实验证明香菊胶囊安全可靠，无毒副作用。,香菊抗病毒实验,香菊胶囊与功能主治有关的主要药效学“抗病毒作用及诱生干扰素”部分实验单位：西安交通大学医学院,实验步骤,1、首先，将香菊胶囊流浸膏除菌并干燥处理2、其次，在细胞培养中的安全剂量的测定实验，证明香菊胶囊对兔肾原代细胞培养的安全浓度为1：2000.3、再次，对病毒致细胞病变（CPE）抑制试验,香菊诱生干扰素试验,香菊胶囊与功能主治有关的主要药效学“抗病毒作用及诱生干扰素”部分实验单位：西安交通大学医学院,诱生液中干扰素（INF）效价测定,干扰素诱生试验结果表明：步长香菊胶囊可以诱导人血白细胞产生干扰素，并通过干扰素的作用来抑制病毒的繁殖,香菊胶囊抗炎试验,香菊胶囊与功能主治有关的主要药效学“药理抗炎”部分实验单位：西安交通大学医学院,对巴豆油诱发小鼠耳部肿胀抑制率84.6%对大鼠鸡蛋清性足肿胀抑制率60.3%对大鼠角叉菜胶性足肿胀抑制率76.1%对棉球刺激的大鼠肉芽肿抑制率56