PCI围手术期他汀使用策略

PCI围手术期强化他汀治疗策略探讨,讨论1,根据您的经验，您认为PCI术后心肌损伤的发生率是多少？20%30%40%50%,PCI围手术期心肌损伤日益受到关注,PCI术后的心肌损伤（CK-MB升高）高达40%虽然很多患者无症状、无心功能改变，但即使轻微的CK-MB升高也与死亡率增加有关,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,近年，多项研究探索PCI围手术期使用他汀对围手术期心梗和手术预后的影响,ARMYDA系列研究ARMYDA-1ARMYDA-3ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLES INAPLES II,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI术前3-7天服用他汀,NAPLES II,PCI术前负荷量他汀,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,现有研究构成了围手术期他汀治疗的证据链,讨论2,对于需进行PCI的患者，入院后您如何处方他汀类药物？A. 不处方他汀B.常规处方他汀 C.若LDL-C水平高于化验单正常值则处方他汀,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI术前3-7天服用他汀,NAPLES II,PCI术前负荷量他汀,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,AMYDA系列研究丰富了介入治疗患者围手术期他汀治疗的证据,ARMYDA-1: 之前未使用他汀的SAP患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否显著减少介入治疗患者的心肌损伤？,2004,2005,2006,2007,ARMYDA2: 术前4-8小时高剂量氯吡格雷是否减少介入治疗患者术后30天的死亡、心梗和血管重建？,ARMYDA-3: 之前未使用他汀的CHD患者，术前服用阿托伐他汀40mg/日共7天，是否减少心脏手术患者的房颤发生率？,ARMYDA-ACS: ACS患者术前12小时阿托伐他汀80mg（术前2小时40mg）及大剂量氯吡格雷治疗，是否改善术后30天时的预后？,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678Patti G, et al. Circulation. 2005;111:2099-2106Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12721278,2008,2009,ARMYDA-RECAPTURE: 之前服用他汀的CHD或ACS患者，术前12小时阿托伐他汀80mg(术前2小时40mg)是否减少术后30天的死亡、MI、TVR？,介入前、介入后8小时、24小时检测 CK-MB/ TnI / 肌红蛋白,阿托伐他汀 (n=76)40 mg/d 7 d,安慰剂组 (n=77),稳定心绞痛，择期PCI 既往未使用他汀 N=153,开始：2002. 9,结束：2004.3,主要终点：心肌梗死的发生（CK-MB2XUNL）,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,ARMYDA-1：术前7天服用阿托伐他汀是否可降低PCI术后心肌梗死发生？,前瞻性、随机、双盲、对照研究,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,P=0.006,P=0.001,1-2ULN,5ULN,安慰剂,阿托伐他汀,安慰剂,阿托伐他汀,0,10,20,30,40,CK-MB（）,0,10,20,30,40,TnI（）,CK-MB,肌钙蛋白,50,ARMYDA-1：阿托伐他汀组心肌标志物升高者明显少于安慰剂组,2-5ULN,ARMYDA-1：多因素分析显示，术前服用阿托伐他汀是围手术期心肌损伤减少的唯一因素,发生心肌梗死的比值比（OR）,0,2,3,4,1,受体阻滞剂,b-a受体拮抗剂,ACEI,阿托伐他汀,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,多变量分析显示：阿托伐他汀治疗显著降低了围手术期的MI (OR 0.19, 95% CI 0.050.57)；而 受体阻滞剂、GP IIb/IIIa抑制剂和ACEI治疗不能降低风险。,ARMYDA-3：术前7天服用阿托伐他汀是否减少心脏手术患者发生房颤的风险？,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,入选患者(n=200),在体外循环下行择期心脏手术术前无房颤未接受他汀治疗,阿托伐他汀40mg/d(n=101),安慰剂(n=99),手术,阿托伐他汀： 院内发生房颤,安慰剂：院内发生房颤,随机分组,开放标签,次要终点：30天内发生主要心脑血管不良事件,主要终点,主要终点,随机、前瞻性、双盲、安慰剂对照研究,ARMYDA-3：阿托伐他汀可显著降低心脏手术后房颤风险,P=0.003,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,术后时间（天）,阿托伐他汀,安慰剂,1,2,3,7,14,21,30,0,20,40,60,80,100,无房颤生存率（）,65%,43%,2.5（1.2-5.0） 0.023.9（1.1-14） 0.0391.2（0.50-2.7） 0.741.6（0.21-12.7） 0.652.6（1.1-6.0） 0.0231.6（0.73-3.3） 0.260.19（0.08-0.44） 0.00011.4（0.59-3.2） 0.462.4（0.9-6.0） 0.080.39（0.18-0.85） 0.0172.0（1.2-7.0） 0.010.10（0.02-0.75） 0.0001,Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.,0,0.5,1,2,3,4,5,术后房颤的比值比,年龄65岁,高血压,糖尿病,慢性心力衰竭,主动脉粥样硬化,左房扩大,受体阻滞剂,正性肌力药,双腔插管,阿托伐他汀,CRP166mg/L,阿托伐他汀受体阻滞剂,OR(95%CI),P值,ARMYDA-3：多因素分析显示，阿托伐他汀使心脏手术后房颤风险降低61%,ARMYDA-3的结果可能会影响接受心脏手术患者围手术期管理,他汀包括：阿托伐他汀 29% (平均剂量 = 22 9mg/d); 普伐他汀 29% (平均剂量 = 32 10 mg/d); 辛伐他汀 39% (平均剂量 = 24 9 mg/d);氟伐他汀 3% (80 mg/d).,NAPLES I：评估PCI术前3天他汀治疗对围手期MI的影响,入选患者（n=451）,非Q波MI准备行择期PCI之前未服用他汀,术前3天,随机,他汀治疗,非他汀治疗（对照）,研究终点：术后6、12小时非Q波心梗发生率（定义为单纯CK-MB升高5ULN ，或伴有心绞痛、ST段或T波异常）,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES I：PCI术前3天他汀治疗显著降低围手期心肌梗死,Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,CK-MB5ULN的患者比例,cTnl5ULN的患者比例,小结,对于之前未服用他汀的患者，PCI术前3-7天预先使用阿托伐他汀治疗可保护心肌，显著降低围手术期心梗和房颤风险PCI术前数天使用他汀，可作为常规治疗用于即将接受介入术的患者,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678,2008年 加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组建议：ACS患者不论血脂水平均应立即启动他汀治疗,入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗,CMAJ October 21, 2008; 179 (9),讨论3,在您的临床工作中，是否曾在PCI术前给予负荷量他汀治疗？是否,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI术前3-7天服用他汀,NAPLES II,PCI术前负荷量他汀,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,研究背景围手术期非Q波心梗是PCI术后常见并发症，也是影响预后的重要因素 1现有的数据提示术前3-7天开始服用他汀可以预防围手术期心梗 2-3 单次高负荷量阿托伐他汀（80mg）（ 24小时内）是否可以减少围手术期心梗?,NAPLES II（单次高负荷量阿托伐他汀对围手术期心肌梗死的影响）,1 Hermann J. Eur Heart J 2005; 25: 24932 Pasceri V. et al. . Circulation 2004;110:674-8 3 Briguori C et al. Eur Heart J 2004;25:1822-8,NAPLES II：研究设计,前瞻性、随机、双组、2中心、临床自发性研究,冠状动脉内新病灶，择期PCI未服用他汀心肌坏死标记物阴性（包括SAP和UAP）,术前24h阿托伐他汀 80 mg（ 338名）,术前24小时不服用阿托伐他汀（330名）,阿司匹林氯吡格雷(术前 300 mg 负荷量),择期 PCI,术后6hrs和12hrs CKMB 3X ULN (围手术期心梗),Presented in ACC 2009,NAPLES II： PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,2,4,6,8,10,12,14,16,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p = 0.014(OR = 0.56; 95% CI = 0.35-0.89),%,9.5,15.8,CKMB 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II：PCI术前负荷量阿托伐他汀减少围手术期心梗的发生,0,5,10,15,20,25,30,35,40,26.6,39.1,阿托伐他汀组 (n= 338),对照组 (n = 330),p 3UNL患者的百分比,Presented in ACC 2009,NAPLES II：住院期间结局,Presented in ACC 2009,针对NAPLES II 专家述评,之前的PROVE IT研究显示早在他汀治疗的14天曲线就开始分离，这提示大剂量阿托伐他汀可通过降脂外作用使ACS患者早期获益。 PROVE IT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室。 临床实践中，临床医生应该在冠脉综合征患者一入院和PCI术前一晚就开始强化他汀治疗。,Dr Christopher Cannon (Brigham and Womens Hospital, Boston, MA),/viewarticle/590450,ARMYDA-1ARMYDA-3NAPLES I,PCI术前3-7天服用他汀,NAPLES II,PCI术前负荷量他汀,ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE,PCI术前负荷量他汀，术后继续他汀治疗1个月,对围手术心梗和房颤的影响,对围手术期心梗的影响,对术后30天预后的影响,ARMYDA-ACS：之前未服用他汀的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀对30天预后的影响,入选患者(n=191),非ST段抬高的ACS患者给予早期介入治疗（30天)他汀治疗的择期PCI的稳定型心绞痛 或 NSTE-ACS 患者,阿托伐他汀40mg/d,Presented in ACC 2009,Presented in ACC 2009,30天时主要联合终点显著降低,ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后,P=0.045,%,0,1,2,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前大剂量阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%,ACS,LVEF 40%,IIb/IIIa 受体阻断剂,3,4,5,1.8 (0.72-4.6),2.1 (0.53-8.2),3.2 (1.2-8.8),负荷量阿托伐他汀 *,0.52 (0.20-0.82),多个支架,2.4 (1.1-5.4),* P=0.041,Presented in ACC 2009,0,1,2,LVEF 40%,IIb/IIIa 受体阻断剂,3,4,5,2.2 (0.37-13.0),2.7 (0.59-12.7),负荷量阿托伐他汀 *,0.17 (0.10-0.81),多个支架,1.8 (0.48-7.0),* P=0.026,ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前大剂量阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83%,Presented in ACC 2009,针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评,无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀可能应该与阿斯匹林和氯吡格雷一样成为首先使用的药物。 我相信他汀正成为非常上游的治疗,/viewarticle/590450,Dr Germano Di Sciascio (Campus Bio-Medico University, Rome, Italy),PCI术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强化他汀治疗，显著改善患者预后,Patti G, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Presented in ACC 2009,ACS患者无论既往是否服用他汀，无论急诊PCI还是择期PCI，术前阿托伐他汀负荷量治疗，术后继续强化他汀治疗，均可显著改善ACS患者30天预后,ARMYDA-CAMs：对PCI围手术期他汀治疗获益机制的探索,研究目的：调查围手术期阿托伐他汀治疗的心肌保护作用是否与降低内皮炎症反应有关。,J Am Coll Cardiol 2006;48:15606,ARMYDA-CAMs：研究设计,J Am Coll Cardiol 2006;48:15606,稳定性心绞痛患者准备行PCIN=153,ARMYDA研究入选患者,N=76,ARMYDA-CAMs亚组人群,阿托伐他汀40mg/天N=38,安慰剂N=38,PCI,主要终点：两治疗分支的CAMs水平变化,7天,第一次取血样ICAM-1VCAM-1E-选择素,第二次取血样ICAM-1VCAM-1E-选择素CK-MB肌钙蛋白-I肌球素CRP,第三次取血样ICAM-1VCAM-1E-选择素CK-MB肌钙蛋白-I肌球素CRP,第四次取血样ICAM-1VCAM-1E-选择素CK-MB肌钙蛋白-I肌球素CRP,ICAM：细胞间粘附分子VCAM：血管细胞粘附分子,ARMYDA-CAMs：围手术期阿托伐他汀治疗显著降低内皮炎症反应,J Am Coll Cardiol 2006