中国缺血性卒中二级预防

中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 ,中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会脑血管病学组通过复习相关临床实验结果，综合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014 ，并发表在2015年4月的中华神经科杂志。,共识大纲,高血压,脂代谢异常,糖代谢异常和糖尿病,颈动脉颅外段狭窄,颅外椎动脉狭窄,锁骨下动脉狭窄和头臂干狭窄,颅内动脉狭窄,动脉夹层,卵圆孔未闭,未破裂动脉瘤,心房颤动,其他心源性栓塞,吸烟,睡眠呼吸暂停,高同型半胱氨酸血症,烟雾病,颅内出血后抗栓药物的使用,主要内容,阿司匹林氯吡格雷阿司匹林+缓释型双嘧达莫西洛他唑,指南的推荐意见是基于循证研究证据的推荐,MATCH研究1,SPS3研究4,FASTER研究3,CHANCE研究5,Lancet 2004; 364: 331337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:19828； 3. Lancet Neurol 2007;6:961-969； 4. N Engl J Med 2012;367:817-25； 5. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9;6.Lancet Neurol,2010,9（5）：489-497,2007,2004,2012,2013,CHARISMA研究2,长期二级预防研究,急性期研究,2014中国卒中/TIA 二级预防指南引用的双抗临床研究,2010,CLAIR研究6,FASTER研究：在轻型卒中后24小时接受氯吡格雷+阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969,随机对照研究，共纳入392例发病24小时内的TIA或轻型卒中患者，分别给予氯吡格雷（300mg负荷剂量，继以75mg/d）和安慰剂治疗，所有患者接受阿司匹林治疗，随访90天。主要终点为90天卒中发生率。联合用药组未显著增加颅内出血风险。,FASTER研究：早期联合使用氯吡格雷+阿司匹林未显著增加颅内出血风险,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969,该试验因病例募集过慢而停止，且未得出确定性结论。,CLAIR研究-轻型卒中亚组：短期联合氯吡格雷+阿司匹林治疗急性缺血性脑卒中或TIA的患者提供依据,RRR 39.2% P=0.452,RRR 41.4% P0.001,Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003,MES阳性率（%）,一项前瞻性、国际多中心、随机、平行对照、结局盲法评定的研究，入选发病7天内的急性缺血性脑卒中或TIA的患者，有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄，并且TCD监测发现有微栓子信号。随机接受连续7天的氯吡格雷（300mg负荷量，继以75mg Qd）联合阿司匹林（75160mg）或者阿司匹林75160mg单药治疗。,CLAIR研究-轻型卒中亚组：联合氯吡格雷+阿司匹林未增加颅内出血和严重出血,Lau AY, et al. Int J Stroke. 2013 Mar 12. doi: 10.1111/ijs.12003,CHANCE研究为氯吡格雷+阿司匹林治疗TIA或急性轻型卒中患者提供依据,研究目的,研究设计,纳入患者,疗效终点,比较氯吡格雷联合阿司匹林用药与阿司匹林单用降低3个月新发卒中风险的疗效。,多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照临床研究,40岁的轻型卒中（NIHSS3）或TIA患者（ABCD2 4）,一级终点：3个月新发卒中（缺血性或出血性） 二级终点：3个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）,安全终点,重度和中度出血事件（GUSTO定义），包括致死性出血和症状性颅内出血；3个月症状性和非症状性颅内出血；总体死亡；不良事件/严重不良事件,/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,CHANCE研究方案,/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,CHANCE结果：基线特征,70%以上纳入人群是轻型卒中患者,/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,一级终点：氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著降低卒中复发32%,一级终点: 3个月新发卒中(缺血性/出血性),RRR=32%,/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,二级终点：氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著降低血管事件31%,二级终点：3个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）,/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,联合氯吡格雷和阿司匹林治疗未增加出血风险,/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-Oral-Abstracts_UCM_447814_Article.jsp,SAMMPRIS研究：为氯吡格雷+阿司匹林治疗sICAS（重度狭窄）提供依据,目前为止，首个前瞻性 mRCT（多中心随机对照研究）比较Wingspan支架植入术+积极药物治疗与积极药物治疗sICAS（重度狭窄）患者的疗效和安全性研究NIH/NINDS组织资助，于2008年11月启动全美50个医学中心，共纳入了451例sICAS（狭窄度70-99%）患者,N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.,SAMMPRIS 研究设计,入组患者：发病30天内的sICAS（重度狭窄）患者：因主要颅内动脉严重狭窄7099%导致非致残性缺血性卒中/TIA的患者,积极药物治疗（N=227）,积极药物治疗+支架置入术 （N=224）,两组的积极药物治疗方案相同，包括：阿司匹林 325 mg/d + 氯吡格雷 75mg/d 治疗90天，之后阿司匹林单药治疗血压 SBP 140 mmHg (糖尿病 130 mm Hg) ，LDL-C 1.81mmol/L，non-HDLs100mg/dL, HbA1c7.0%生活方式干预目标：包括戒烟、控制体重和大部分的时间可以做到每天至少30min的运动,预期随访1-3年（平均32.4个月）,N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.,SAMMPRIS初期研究结果：积极药物治疗组 vs. 支架植入组，主要终点事件发生率显著降低,主要终点事件的 Kaplan-Meier曲线,支架植入组,积极药物治疗组,随访时间（月）,主要终点事件：卒中/死亡,累积发生率,N Engl J Med. 2011 ; 365(11): 9931003.,SAMMPRIS长期研究结果：积极药物治疗组 vs. 支架植入组，3年主要终点事件发生率也显著降低,主要终点事件的发生率,主要终点事件：卒中/死亡,累积发生率,支架植入组,积极药物治疗组,随访时间（月）,Lancet2014; 383: 33341,SAMMPRIS研究：积极药物治疗组 vs. 支架植入组，出血风险显著更低,P=0.0092,P=0.041,P0.05,使相对危险下降,6%,中华内科杂志. 2008,47(11):918,CASISP研究结果显示: 阿司匹林组脑出血事件与西洛他唑组比较无大差异,中华内科杂志. 2008,47(11):918,两组的危险比为0.62(P=0.185),西洛他唑预防卒中研究2（CSPS2 ）设计,多中心, 双盲, 随机, 前瞻性对比研究 278个研究机构， 2,557 非心源性栓塞的缺血性卒中患者 2003 年12月 2006年10月西洛他唑100mg ，日2次. 阿司匹林 81mg /d (双盲双模拟) 治疗时间: 最少1 年， 最多5 年,(卒中)主要终点事件发生情况,Criteria of non-inferiority: Upper limit of 95%Cl *:P-value was lower than significance level 0.0471 for hazard ratio1.33These results demonstrate non-inferiority of cilosta