心电图心动图

在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联Einthoven创设的国际通用导联体系称为常规12导联体系，分肢体导联和胸前导联,第九节 心电图检查,一.心电图导联体系,心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左手连接正极，右手连接负极,心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，右手连接负极,心电图导联,（一）导联的连接1、标准导联：导联-左脚连接正极，左手连接负极,心电图导联,V1:胸骨右缘第4肋间V2:胸骨左缘第4肋间V3:V2、V4连线中点V4:右锁骨中线与第5 肋间交界处V5:V5与腋前线交界处V6:V6与腋中线交界处,V1,V2,V3,V4,V5,V6,胸前导联,4个波、2个间期、1个段,二、心电图各波段组成和命名,组成,正常心电图波形及命名,P波：代表心房除极波QRS波：代表心室除极波T波：代表心室快速复极波U波：心室后继电位的影响P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极的时间Q-T间期：代表心室除极直至心室复极的时间S-T段：代表心室的缓慢复极,U,1、P波意义：左右心房除极的电位变化形态： 钝圆形方向：、aVF向上，aVR向下振幅：肢导0.25mv；胸导0.20mv时限：0.12s,正常心电图波形与正常值,2、 P-R间期：意义：心房开始除极至心室开始除极的时间时间：0.120.20秒,P-R interval,正常心电图波形与正常值,3、QRS波群： 意义：心室的除极波 时间：0.060.10秒 振幅：RV11mv RaVR0.5mV RV5 2.5mV R 1.5mV RaVL 1.2mv RaVF 2.0mV病理性Q波：时间0.04秒，振幅同导联R波的1/4,正常心电图波形与正常值,3、QRS波群：波群规律肢导：、主波向上 aVR主波向下胸导： V1V6R波逐渐增高，S波逐渐变小， V1的R/S1 V3的R/S=1,正常心电图波形与正常值,4、 ST段：意义：心室缓慢复极为一等电位线下移：0.05mV（任何导联）上移：0.1mV（V4-V6) 0.5mV(V3) 0.3mV(V1-V2）,正常心电图波形与正常值,5、波： 意义：心室快速复极化方向：波的方向大多和主波方向一致， 、 V4-V6向上， aVR向下振幅：不低于同导联R波的1/10,正常心电图波形与正常值,6、Q-T间期：意义：心室肌除极和复极全过程时间：0.320.44秒QTc0.44秒,Q-T interval,正常心电图波形与正常值,7. U波：由心室复极化形成， T波后0.020.04秒方向大体与T波相一致。U波明显增高常见于血钾过低,正常心电图波形与正常值,（一）右房肥大,一、心房、心室肥大,1、P波时限不延长，振幅增高2、P波振幅0.25mv（、avF突出）3、V1的P波0.15mv（直立） V1的P波的算术和 0.20mv（双向） 多见于肺源性心脏病，故又称“肺型P波”,（二）左房肥大,一、心房、心室肥大,1、P波时限延长0.122、P波常呈双峰，两峰距 0.04s （、avL), 0.12s,3、V1导联常呈先正后负的双向波，将时间乘以电压的积称为V1导联P波终末电势（PtfV1）；左房肥大：PtfV1 0.04mms多见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P波”,左房肥大：P波时限延长0.12 P波呈双峰，两峰距 0.04s V1导联PtfV1 0.04mms,正常左室心肌明显厚于右室心肌（约3倍），所以心电图上左室心电向量占优势原理：心肌纤维增粗、增大 高电压心室壁增厚扩大，至激动传导时间延长 QRS波增宽心室壁肥厚、劳损、相对缺血，复极异常 ST-T改变（劳损）,心室肥大,1、电压增高：胸导：RV5、 RV6 2.5mv； RV5+SV14.0mv（男） 或3.5mv（女）肢导：R1.5mv；RavL1.2mv；RavF2.0mv；R+S2.5mv2、电轴左偏,左室肥大,avR,avL,avF,V1,V5,3、QRS波群时间延长：0.10-0.11s4、继发性ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置； 具有上述两个条件（必须含第一项），称左室肥大； 兼有第四项者，称左室肥大兼劳损； 仅有第1项,余正常者，称左室高电压。,左心室肥大,1、RV1 /SV11、RV5/SV512、RV1 +SV51.05mv； RavR0.5mv3、电轴右偏4、右胸导联继发性ST-T改变：ST下移，T波倒置主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。,右心室肥大,avR,avL,avF,V1,双侧心室肥大,1、相互抵消电压正常化 仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变 2、仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 3、双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压,缺血型心电图改变1、心内膜下心肌缺血：复极由外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极由内向外，T波倒置。3.典型缺血ST段的变化：ST段呈水平或下斜型下移0.1mv 下移的ST段与R波夹角90度）,心肌缺血与ST-T改变,心肌梗死,在冠状动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉血供急剧中断，使相应的心肌严重持久缺血导致心肌缺血性坏死。,心肌梗死时在时间上有缺血、损伤、坏死过程区域上有缺血、损伤、坏死分布心肌梗死呈区域性分布,心肌梗死,心肌梗死基本图形1、缺血型T波改变 心内膜缺血T波高耸，心外膜缺血T波倒置,心肌梗死,2、损伤型ST-T改变 面向损伤导联ST段抬高,心肌梗死, aVF,3、坏死型改变 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减少或消失。,心肌梗死,（一）基本图形1、缺血型（T波改变）2、损伤型（ST段抬高）3、坏死型（坏死型Q波）,心肌梗死,1、超急性期（超急性损伤期），数分钟内高耸的T波（心内膜下缺血）ST段斜型抬高（损伤型改变）Q波未形成,（二）心肌梗死图形演变及分期,心肌梗塞,2、急性期：数小时或数日病理型Q波出现ST段抬高T波由直立开始倒置（由内膜延至外膜）,（二）心肌梗死图形演变及分期,心肌梗死,3、近期（亚急性期）坏死型Q波存在损伤型ST段恢复至基线T波倒置由深到浅,（二）心肌梗死图形演变及分期,心肌梗死,4、陈旧期（愈合期）坏死型Q波残留损伤型ST段恢复基线缺血型T波正常或双向、倒置,（二）心肌梗死图形演变及分期,心肌梗死,（二）心肌梗死图形演变及分期,心肌梗死,正常,超急性期,急性期,亚急性期,陈旧期,（三）心肌梗死的定位诊断 发生心肌梗塞的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。左冠状动脉的前降支发生梗塞的机会最多；单纯前间壁心肌梗死多见。前间壁心肌梗死时多成“QS”型波下壁心肌梗死时多出现“QR”或“Qr”型图形,心肌梗死,V1,V2,V3,V4,V5,avR,avL,avF,（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常,心律失常,窦性心律失常,窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症,异位性心律,被动性,逸搏逸搏性心律,主动性,期前收缩心动过速扑动与颤动,干扰与脱节预激综合征传导阻滞,窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞,（二）窦性心律失常1、正常窦性心律1）窦性P波（、aVF、V4-V6直立， aVR 倒置）2）P-R间期0.12s3）心率：60-100次/分,心律失常,2、窦性心动过速窦性心律HR100次/分ST段轻度压低，T波振幅降低,心律失常,心律失常,3、窦性心动过缓窦性心律HR60次/分）一段较正常P-R间隔显著延长的时间内P-QRS-T波、停搏间歇时间一般大于2s并与正常的P-R间距不成倍数关系，在长间歇后一般容易出现交界性或室性逸搏。,4、窦性停搏较长时间无P波出现长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系窦性停搏后出现逸搏或逸搏心律,心律失常,（三）期前收缩1、室性期前收缩提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期0.12s;其前无P波，T波与主波方向相反；代偿间歇完全；,心律失常,P P P,X 2X,（三）期前收缩2、房性期前收缩提前出现的P波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常； P-R间期0.12s；代偿间歇不完全；,心律失常,（三）期前收缩3、交界性期前收缩提前出现的QRS波,形态同正常;其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期0.20s；代偿间歇完全；,心律失常,（四）阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速连续出现3次房性（或交界区性）早搏，QRS形态正常频率160-250次/分R-R间期规则,心律失常,（四）阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速频率140-200次/分，QRS波群宽大畸形，时限0.12秒如能发现P波，P波频率慢于QRS波频率如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别,心律失常,（五）扑动与颤动1、心房扑动P波消失，代之大锯齿状波F波，在、avF清晰F波间无等电位线，频率为240-350次/分固定比例下传时，心律规则；反之，心律不规则,心律失常,（五）扑动与颤动2、心房颤动P波消失，代之以大小、形态、间距不一的颤动波f波，V1导联明显频率为350-600次/分QRS波不增宽，R-R间期绝对不规则,心律失常,（五）扑动与颤动3、心室扑动与颤动P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波频率为200-250次/分若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率200-500此/分；此为最严重的心律失常；,四、心律失常,心律失常,（六）心脏传导阻滞1、窦房阻滞：窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞 二度型：PP渐短，直至出现一长PP，长PP2个基本PP,（六）心脏传导阻滞房室传导阻滞1)度房室传导阻滞 P-R间期0.20s,心律失常,（六）心脏传导阻滞房室传导阻滞2)度房室传导阻滞度型房室传导阻滞（文氏现象）P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波，脱落后的第一个P-R间期又恢复正常，而后渐延长，直至又脱落QRS波,心律失常,（六）心脏传导阻滞房室传导阻滞2)度房室传导阻滞 型房室传导阻滞P-R间期固定，规律性的出现QRS波脱落；每两个P波，有一个P波未下传，称2：1传导阻滞；每3个P波有一个未下传，称3：2传导阻滞，依此类推；,心律失常,0,3)度房室传导阻滞P-R间期各不相等P-P与R-R间期各有其固定的频率心房率大于心室率QRS波的形态与起搏点的位置有关,四、心律失常,S,A,A-V,V,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,=,（七）预激综合征 P-R间期0.12s，P波为窦性QRS增宽，延长到0.11-0.16sQRS波起始部有预激波,剩余QRS图形正常。P-J间期正常； ST段及T波方向与QRS主波方向相反。,心律失常,房室旁道 (Kent),“”（delta）波,J,P-J正常,八、超声心动图,超声心动图是研究心脏各结构的形态、走向、空间关系、活动情况以及血流状态的检查方法，必须对心脏的解剖、生理、病理有比较深入的了解，才能得出正确的判断。临床常用检查包括：切面超声心动图、M型超声心动图、彩色多普勒、脉冲多普勒及连续多普勒等对心血管常见的瓣膜病、心肌病、先心病心包积液等有重要的诊断意义。,瓣膜病,1.二尖瓣狭窄的诊断要点：左心房增大二尖瓣增厚，回声增强，瓣膜活动受限，瓣口明显减小，舒张期前瓣膜体呈“穹窿”状。彩色多普勒血流显示舒张期二尖瓣口五彩射流流束。连续多普勒显示二尖瓣口血流速度明显增快。,瓣膜病,2.二尖瓣关闭不全的诊断要点：左心房、左心室增大，室壁运动增强。二尖瓣脱垂时，可见收缩期瓣膜脱入左心房，CD段呈吊床样改变。严重者CD段呈水平样双线。多普勒检查左心房侧可测及二尖瓣口的返流信号。,瓣膜病,3.主动脉瓣狭窄的诊断要点：M型和切面超声心动图显示主动脉瓣增厚，瓣口开放幅度较小，左心室壁增厚，升主动脉增宽。彩色多普勒血流显示收缩期主动脉瓣口五彩射流束。脉冲及连续多普勒显示主动脉瓣口为高流速频谱曲线。,瓣膜病,4.主动脉瓣关闭不全的诊断要点：主动脉瓣增厚，回声增强，关闭时可见双线左心室增大，左心室流出道增宽，室壁活动幅度增大。彩色多普勒在左心室流出道可及舒张期返流束。脉冲及连续多普勒可见舒张期返流频谱。,心肌病,1.扩张型心肌病的诊断要点：全心扩大，以左心为主，呈球样改变。各瓣口开放幅度变小，二尖瓣与左心室形成“大心腔小瓣口”的特征。“M”型显示二尖瓣呈“钻石”样改变，E峰与室间隔距离增大。室间隔与室壁活动幅度降低多普勒检查，各瓣口血流速度减慢，二尖瓣和右房室瓣可见返流信号。,心肌病,2.肥厚型心肌病的诊断要点：非梗阻型者，室壁均匀增厚或心尖部增厚，心肌回声增强呈斑片状。梗阻型者，心肌肥厚以室间隔，特别是基底部最明显，造成左心室流出道狭窄，二尖瓣前瓣膜SAM征。彩色多普勒左心室流出道呈明亮或五彩血流流束，脉冲及连续多普勒在左心室流出道显示高流速射流频谱。无其他导致心肌肥厚的疾病。,先天性心脏病,1.房间隔缺损的诊断要点：切面超声心动图可显示房间隔局部回声脱失多普勒超声心动图显示房水平分流。伴有或不伴有右心容量负荷过重的表现,先天性心脏病,2.室间隔缺损的诊断要点：切超声心动图明确显示室间隔局部回声脱失。可伴有左右心室容量负荷过重或肺动脉高压的表现。彩色多普勒显示收缩期红色为主的五彩跨隔血流流束，连续多普勒取样为收缩期正向高流速射流频谱。,先天性心脏病,3.动