PCI围手术期的抗栓治疗陈珏

PCI 围手术期的药物抗栓治疗,急性血栓,亚急性支架内血栓,迟发性支架血栓,不良大血管事件（MACE）,其它血栓事件（所有动脉床）,24小时发生率: 0.6%1,4周内发生率: 0.5%5.7%1,4周-1年: 4%2,1年的发生率: 15.8%3,终生,PCI围手术期的血栓发生率,近期预防,长期预防,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503. 2. Liistro F et al. Heart 2001; 86: 2623. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380.,PCI后的血小板激活早期和长期缺血事件的危险,1. Mak K-H et al. J Am Coll Cardiol. 1996; 27: 494-503 2. Steinhubl S et al. Circulation. 1999; 100: 18 (suppl): I-380. Abstract 1993,支架植入的并发症,动脉粥样血栓形成性疾病的并发症,支架植入血栓形成机制,支架植入术可引起血管内膜损伤，促进血小板激活和聚集，导致围术期支架内血栓形成。,Hoffmann R et al. Circulation. 1996;94:1247-1254,致血栓原性材料 设计 表面覆盖层 辅助治疗药物 （药物，放射）,相关因素 形态测定异常 （支架膨胀，不均匀？） 形态学异常 （支架分解，不完全性融合，血栓，组织推出） 血管机械性损伤 抗血栓治疗,生物适应性,多支架,冠脉血流,患者/斑块因素靶血管管径大小，病变长度ACS，不稳定心绞痛斑块特征 局部血小板聚集活性左室射血分数,工艺改进,患者/病变血管的选择药物治疗,优化操作技术,栓子保护,支架血栓的多种危险因素,Circulation. 2003;108:2-5,血小板聚集成血栓,血小板,内皮细胞,血小板粘附到内皮下组织,血小板血栓形成,血流中的正常血小板,血小板粘附到损伤内皮并被激活,血小板粘附和聚集过程,内皮下组织,Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ, Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martinunitz; 2000: pp.1535.,术中抗凝治疗,抗血小板药物,ASA所有耐受的患者（术前即开始应用）,氯吡格雷所有支架植入的患者及许多其他患者,GP IIb/IIIa 拮抗剂 60%-65%（来自研究机构的差异）,阿昔单抗埃替巴肽替罗非班,去年为55%,PCI围手术期的药物治疗,一、口服抗血小板治疗,目前常用的口服抗血小板药物有： 阿司匹林 噻氯匹定（抵克力得） 氯吡格雷 西洛他唑,阿司匹林（ASA）,是世界上应用最多的抗血小板药物主要作用于血小板环氧化酶，抑制作用不可逆转。阿司匹林可以减少PCI后缺血并发症的发生已经长期口服阿司匹林的患者，在实施PCI之前应当口服100300mg没有长期口服阿司匹林的患者，应当在实施PCI之前至少2小时，最好24小时口服阿司匹林300mg,阿司匹林（ASA）,PCI术后没有阿司匹林抵抗、过敏或增加出血危险性的患者，应当给予300mg/日置入金属裸支架者，阿司匹林300mg/日13个月，随后， 100mg/日，长期维持置入药物洗脱支架者，阿司匹林300mg/日 3个月，之后， 100mg/日，长期维持有阿司匹林禁忌症的患者，可用氯吡格雷替代,二、噻氯匹定（抵克力得）,二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂术前48-72小时服用250mg，bid。术后2周改为250mg，qd，裸支架维持4周；药物支架维持？ 噻氯匹定副作用明显多于氯吡格雷，可诱发严重的白细胞减少，发生率约1%；血小板减少性紫癜极少见，发生率0.03%，但常可致命。故目前优先应用氯吡格雷。如果应用噻氯匹定，需定期复查血常规。,三、氯吡格雷,二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂，为抵克力得替代产品。实行PCI术前最好1天，至少6小时，应当给予氯吡格雷负荷量300mg。金属裸支架术后氯吡格雷75mg qd，13个月。药物洗脱支架置入后最少3-6个月，在没有高危出血危险的患者，最好12个月。,PCI前给予Clopidogrel 300mg 预先治疗，可有效降低围手术期终点事件的发生率。最近研究提示，对于PCI术后抗血栓治疗， Clopidogrel 600 mg也是安全、有效的1 。尤其是需行紧急PCI手术（应用Clopidogrel 时间5 g/dL or ICH),动脉造影期间,结果,Sabatine MS, et al. N Engl J med. 2005; 352,PCI-CURE 研究设计,*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always included ASA, and could also include heparin, LMWH, GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization, beta-blockers, ACE inhibitors, lipid-lowering agents, and/or other therapies or interventions (e.g. PTCA, CABG) at physicians discretion,LMWH, low-molecular-weight heparin; GP, glycoprotein; PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty; CABG, coronary artery bypass graft,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001,PCI,12 月,12 月,波立维 75 mg od + 标准治疗 (n=1313),安慰剂1 粒 od +标准治疗 (n=1345),PCI=经皮冠状动脉介入手术,30天,30天,开放治疗*24 周,在随机化CURE试验接受PCI术的患者亚组（n2658）中，30天累积终点事件发生率氯吡格雷组明显降低 (4.5% vs. 6.4%, P=0.03)，RRR30%,约25%患者被允许应用GPIIb/IIIa阻滞剂,PCI-CURE：30天结果,死亡/心梗/紧急靶血管重建联合终点,Menta et al. Lancet 2001;358 :527-33,PCI-CURE 结论,在CURE研究中接受PCI治疗的2658例患者中，对心血管死亡或心肌梗死的联合终点而言:从随机分组至随访结束，波立维治疗能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低31 (p=0.002)从PCI至随访结束，长期使用波立维能够使心血管死亡和心肌梗死联合终点相对危险度降低25(p=0.047),至12 个月,The CURE Investigators. Lancet August 2001,对需要行PCI的急性冠脉综合征患者，在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上应用波立维，能够获得早期的有益作用以及持续的长期益处,PCI-CURE 临床意义,PCI-CURE 试验证实了以下处理的益处:在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上早期（PCI之前）开始应用波立维对已行PCI的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者，在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上长期 给予波立维证实在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上加用波立维的总体安全性和耐受性CURE 和 PCI-CURE 的结果均提示，不论处理策略和治疗计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛/非Q波性心肌梗死患者，均应尽早开始波立维治疗,The CURE Investigators. N Eng J Med August 2001The CURE Investigators. Lancet August 2001,至12 个月,CREDO目的,在接受标准治疗（包括阿斯匹林）的患者中，评价波立维 75mg与安慰剂长期（1年）治疗的长期疗效在接受PCI的患者中，评价预先给予300mg负荷剂量治疗对28天时死亡（所有原因），心梗（Q或非Q波）或紧急靶血管血运重建联合终点的影响评价波立维 的安全性，尤其是大出血事件的发生及被迫停用研究药物的频率,UTVR= Urgent Target Vessel Revascularization,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,1 年,CREDO 波立维 在PCI患者中的疗效和安全性,A组,B组,n=2116 患者,PCI,28天,安慰剂负荷剂量 + ASA 325 mg,安慰剂 + ASA 81325 mg,波立维 75 mg + ASA 81325 mg,PCI前324 小时,波立维 负荷剂量300 mg+ ASA 325 mg,波立维 75 mg+ ASA 325 mg,波立维 75 mg+ ASA 325 mg,CREDO - 1 年结果,1年的长期结果显示心梗，中风和死亡的联合终点相对危险减少了27 (p=0.02)这种益处在所有的病人亚组均一致CREDO 研究的患者接受了全美最好的标准治疗：几乎半数患者接受了GPIIb/IIIa抑制剂治疗，波立维 在GPIIb/IIIa的基础上显示出进一步的益处从用药到行PCI的时间很短: 3 24 小时 (遵循方案); 平均=9.8 小时,Steinhubl S, et al. JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 2420,CREDO主要结果,CREDO支持在PCI人群中长期（1年）使用波立维CREDO 显示:波立维 的长期治疗（1年）可以显著地减少PCI病人的死亡，心梗和中风 (RRR 27%, p= 0.02)在PCI前（6小时）波立维 的负荷剂量可以显著地减少28天时的死亡，心梗和靶血管血运重建发生率(RRR 39%, p=0.051)。CREDO 的益处:对所有的亚组病人是一致的与患者原来接受的治疗无关 (接受GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的患者在28天时显示出更多的益处)在1年时大出血事件无统计学意义的增加(8.8% vs. 6.7%, p=0.07) ，小出血事件相似,四、西洛他唑,主要作用于磷酸二酯酶和磷酸二酯酶，通过使cAMP增加达到抑制血小板聚集。有证据表明，阿司匹林西洛他唑与阿司匹林氯吡格雷比较临床近、远期疗效相似。故目前多用在不能耐受氯吡格雷的患者。剂量：100mg，BID。目前尚没有循证医学资料支持可用于不能耐受阿司匹林者。,联合应用抗血小板治疗的意义,ISAR、STARS、MATTIS及FANTASTIC等随机对比研究表明：和阿司匹林单用或阿司匹林华法令比较，阿司匹林噻氯匹定联用可显著降低亚急性血栓形成、心肌梗死等主要心脏不良事件。PCI-CURE、PCI-CLARITY、CREDO等随机对比研究表明：阿司匹林联合氯吡格雷与阿司匹林和安慰剂比较可显著减少缺血事件、心血管死亡、心肌梗死或靶血管重建治疗。,二、糖蛋白b/a抑制剂,糖蛋白b/a抑制剂阻断了血小板聚集的最后通路。多个大型临床试验显示：糖蛋白b/a抑制剂在PCI中良好的效果和安全性。可使PCI术后30天-6个月内包括死亡、心肌梗死和急诊血运重建在内的复合终点事件发生率显著下降。与常规剂量的肝素合用出血并发症增加。血小板减少并发症不常见，但可以引起严重的血小板减少（20000）。,适应证,接受PCI但没有应用氯吡格雷的UAP/NSTEMI的患者，应当应用糖蛋白b/a抑制剂。（证据级别 A）接受PCI并应用氯吡格雷的UAP/NSTEMI的患者，可以应用糖蛋白b/a抑制剂。（证据级别 B）择期PCI的患者。 （证据级别 B）接受PCI的STEMI患者。（证据级别 C）,.,.,三、肝素,在PCI术中应用普通肝素可防止急性血栓事件。通常剂量10000U。如同时应用糖蛋白b/a抑制剂，应减量，50-70U/Kg.不主张在无合并症的支架术后常规使用普通肝素，可增加出血并发症。,.,.,、低分子肝素,接受PCI的UAP/NSTEMI患者，可用低分子肝素替代普通肝素。已经使用伊诺肝素两次以上，最后一次在过去8h以内者，实施PCI前不必使用普通肝素。实施PCI前8-12小时已经使用最后一次伊诺肝素的患者，静脉追加0.3mg/kg的伊诺肝素。实施PCI术后需要使用肝素者，可用低分子肝素替代。低分子肝素的出血并发症明显低于普通肝素。,主要终点非CABG相关的出血发生率,严重出血,轻度出血,严重和轻度出血,病人比例（）,依诺肝素组（0.5mg/kg和0.75mg/kg）严重出血的病人比例较普通肝素组下降 57,Luis Gruberg , European Society of Cardiology 2005 Congress,ACS抗凝治疗：NSTE-ACSPCI治疗现有的认识,确诊不稳定性心绞痛/非ST段抬高心梗，开始 LMWH* 治疗,常规早期介