围手术期内科问题处理

围手术期内科问题处理陈雪福2014-10-15,围术期,围术期 是围绕手术的一个全过程。具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前57天至术后712天。,常见的内科疾病,高血压 糖尿病心脏病 肺部疾病肝脏疾病 肾脏疾病脑血管疾病 营养不良血小板减少 血栓性疾病电解质失常 风湿性疾病,高血压,一般不主张大幅度降压术前血压控制目标：160/100mmHg以下老年血压160/90mmHg左右通常不需治疗需要系统治疗：1、重度高血压（舒张压110mmHg）2、合并高血压脑病3、心肾功能不全,高血压,降压药 一般应持续治疗至手术当天 需手术前一周换用其他降压药 利血平：减弱心肌和血管对儿茶酚的反应性，麻醉时导致心动过缓和低血压难以控制的重度高血压需急诊手术、但未接受正规治疗的高血压静滴硝普钠，监控血压和心率，随时调整药量,心脏病,冠心病、心肌梗死 1、 手术刺激诱发冠心病急性发作、加重心肌缺血，诱发心梗、心衰 2、术前内科会诊，评估心脏风险指数 3、有心梗病史者，手术应延迟至半年后,心脏病,瓣膜疾病 症状严重的二尖瓣狭窄患者，应先考虑内科治疗或手术矫正 瓣膜返流患者，如果心室功能正常，则手术耐受性较好,心脏病,心律失常 合并器质性心脏病其危险性增加 室上性快速心律失常、房颤：洋地黄/倍他乐克/维拉帕米 室性快速心律失常：利多卡因/胺碘酮 二度型三度房室传导阻滞:必须手术时，最好术前安装临时起搏器，术前术中应用异丙肾上腺素或阿托品。,心脏病,心力衰竭1.除非紧急，应在心衰控制后施术2.洋地黄制剂可用至术前当天或作预防性用药3.利尿剂/电解质,糖尿病,糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况,糖尿病,血糖增高情况：1、中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L2、大手术可以使血糖升高2.454.48mmol/L3、麻醉剂可以使血糖升高0.552.75mmol/L,糖尿病,糖尿病患者手术风险的重要危险因素患者年龄65岁 糖尿病病程超过5年 空腹血糖13.9 mmol/L 合并心脑血管疾病或糖尿病肾病 手术时间90 min 全身麻醉等,糖尿病,控制血糖的目的：不影响脂肪、蛋白质代谢，有利于伤口愈合； 不影响白细胞吞噬能力，减少感染发生率；控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失；麻醉和术中用药时不引起低血糖；,糖尿病,糖尿病患者术前的血糖要求术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8-10 mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14 mmol/L以下 眼部手术宜正常 5.8-6.7 mmol/L空腹血糖10 mmol/L，或随机血糖13.9 mmol/L，或糖化血红蛋白（HbA1c）水平9%，则建议推迟非急诊手术。 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病,血糖监测空腹血糖 特指空腹812小时的血糖，可以反映人体胰岛的基础分泌功能，适用于诊断治疗监测的最基本点三餐前血糖三餐后2小时血糖 人体血糖的最高点，可反映进餐对血糖的影响睡前血糖凌晨13时的血糖 人体血糖的最低点，接受胰岛素或磺脲类降糖药患者，怀疑夜间低血糖者监测,糖尿病,不同时期监测血糖的意义:1.餐前半小时：利于发现低血糖2.餐后2小时：利于检出高血糖3.夜间血糖监测 :有利于发现夜间低血糖和空腹高血糖，明确血糖波动的原因4.糖化血红蛋白：糖化血红蛋白能够反映过去23个月血糖控制的平均水平，它不受偶尔一次血糖升高或降低的影响。,肺部疾病,术前评估1.胸片/肺功能/痰检2.急性呼吸系统感染：择期手术在炎症控制后1-2周进行3.慢阻肺：术前3天抗生素治疗4.哮喘：非发作期/血气分析正常者/危险度低5.吸烟/超重：术后并发症高4 /2倍,肺部疾病,术前准备/术后处理1.戒烟/短期戒烟（术前48h）2.深呼吸/有效咳嗽训练3.控制感染/祛痰4.氧疗5.糖皮质激素应用,肾脏疾病,术前根据尿常规检查及血肌酐、尿素氮测定结果可对肾功能损害程度作出判断, 肾功能损害轻度或中度患者对手术的耐受影响不大。术前补充血容量、纠正水电解质和酸碱失衡, 避免使用肾毒性药物, 以使肾功能得以改善后, 多能耐受一般手术。对重度肾功能损害的患者术前应进行透析在内的综合治疗, 待红细胞压积达0.30 以上, 血浆蛋白60g /L 以上, BUN 17.85mmol/L, 肌酐 442.01mmol/L, 血钾 3.5 2.83.5 6 腹水 无 轻 重 脑病 无 12度 34度 A级 56分， B级 79分， C级 1015分,肝脏疾病,一般来说，A 级提示手术耐受力良好；B 级则必须审慎选择术式, 限制手术范围；C级手术耐受力差, 除非急诊, 一般不宜手术治疗。丙氨酸转氨酶(ALT)(旧称谷丙转氨酶)： 主要反映肝细胞损害及坏死的程度，但对于判定肝储备功能则意义不大，即使肝萎缩严重，功能性肝细胞数下降，而无进一步肝坏死时，转氨酶仍可维持正常。,血小板减少,1. PLT8010*9/L：不易出血，无需特殊处理2. PLT 50-7910*9/L：术中根据需要补充全血 或血浆3. PLT 5010*9/L：术中输血小板1-2U（相当于2510*9/L，全血400-800ml，必要时用止血药4.颅脑/眼/泌外手术： PLT10010*9/L5.同时考虑血小板功能； PLT2010*9/L：易出血,标题文字,脾肿大和免疫反应引起的血小板破坏，输血小板难以奏效，不建议预防性输入血小板；紧急情况下，药物引起的血小板功能障碍，可给弥凝，输血小板,血栓性疾病,术前停用的药物：术前7d停用阿司匹林，术前23d停用非甾醇类抗炎药，术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。术前5天停用华法林,标题文字,根据血栓栓塞的危险程度可采取以下几种方法：6.1.1 血栓栓塞风险较低的患者，可不采用桥接，停药后术前INR可恢复到接近正常范围（INR1.5但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（1-2mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。 术后，根据手术出血的情况，在术后12-24小时重新开始肝素抗凝治疗，出血风险高的手术，可延迟到术后48-72小时再重新开始抗凝治疗，并重新开始华法林治疗。,脑血管疾病,围手术期脑卒中不常见，80都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。 近期有脑卒中病史者，手术至少推迟2周，最好6周进行。,风湿性疾病,病情稳定的标准： 每月1次检测，连续3-6月ESR 40mm/h术前两周停用NSAID，包括小剂量阿司匹林停用免疫抑制剂,标题文字,皮质激素: 垂体-肾上腺皮质功能检测 停用2年以上，可视为皮质功能正常 停用不足1年，手术风险较小，术前1天至术后3天可酌情予氢化可的松50mg，静滴 术前连续服用超过3年，应维持治疗剂量至术前,标题文字,围手术期方案如下： 术前1-2天 氢化可的松100mg 静滴 术前当天 氢化可的松100-200mg 静滴 地塞米松10-15mg 静滴 术后第1-3天，氢化可的松100-200mg ； 静滴，之后逐渐减量至术前剂量。,营养不良,白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。,低血钾,严重低钾血症的界定和特点低钾血症：血清钾 3.5mmol/L。轻度低钾血症：血清钾3.53.0 mmol/L，症状甚少。中度低钾血症：血清钾3.02.5 mmol/L，多有症状。严重低钾血症：血清钾 2.5 mmol/L，出现严重症状。致死性低钾血症：血清钾1mmol/L，随时具有生命危险。,低血钾,患者症状出现严重程度及预后取决于缺钾的数量、速度和机体所处的状态经典的静脉补钾四不宜原则 不宜过早：见尿补钾（尿量40ml/h） 不宜过浓：40 mmol/L ( 0.3%) 不宜过快： 20 mmol/h (80滴/分) 不宜过多：每日100-200 mmol ( 7-15g) 禁止静脉推注,低钠血症,补钠速度：急性低钠时纠正速度以每小时升高1.0-2.0mmol/L为宜，急性低钠血症纠正到130 mmol/L即可；慢性低钠血症纠正速度以每小时血钠升高0.5mmol /L为宜，升至125mmol/L 以上即可。,