气道安全管理

人工气道的安全管理,首都医科大学宣武医院 神经内科ICU刘芳,呼吸衰竭者,心跳骤停者,手术患者,低温治疗者,肺不张患者,挽救了,如何建立人工气道？,谁来建立？,医生护士麻醉师,护士准备用物，起到协助作用医生、麻醉师主要执行者急救,神经肌肉、肺和胸部疾患,呼吸肌疲劳、肺不张、气道阻力增加,换气不全PO2下降PCO2升高,慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、心功能不全,通气、血流比例失调,氧和不全PO2下降,急性呼吸功能障碍型、 型呼衰,患者处于低氧血症，需要立即进行氧疗,给予氧疗， PO2 50mmhg，即使P O2 50mmhg，而呼吸40次/min,保障生命体征的安全，防止呼吸心跳骤停，保持有效通气,人工气道的建立,何时建立？,在哪建立？,经口？经鼻？,气管导管的选择,尽可能选择可冲洗气管导管,怎样建立？,可冲洗气管插管患者病例,锥形套囊气管插管，显著降低渗漏发生率90%可提供更好的的气道密闭性，可使更多的口咽分泌物聚在套囊以上，便于吸出。,Internal animal study results,fort collins .July2009,怎样放置？,平卧、头后仰，头部高于肩部，口轴线、咽轴线和喉轴线接近呈一直线,用喉镜将插管经过声门送至气管内。拔除导管芯，充气囊,判断插管是否在气管内,怎样判断插管在气管内？,听诊：双肺闻及明显呼吸音，胃部听诊无气过水音。观察：胸廓、插管壁冷凝气呼出气二氧化碳监测波形改变,30秒内未完成，需停止、给氧、再插，进行一级供氧,如何固定,第一步：放牙垫,a.选择型号,b.弯曲面向腭部,c.通过悬雍垂后将其旋转180,b.推送至舌根后,气管开口处,第二步：固定带缠绕固定,胶布固定法,自锁式固定法,第三步：气道吸引、拍片确认位置,气管插管合并症,机械损伤：牙齿折损、脱落；口腔黏膜、鼻腔、声带、食道损伤。循环系统：HR/、 BP，心跳停止。呼吸系统：严重低氧血症。浅麻醉的插管刺激：喉头痉挛、支气管痉挛、血压上升。,气管插管合并症,与插管导管有关的合并症：（1）气道阻塞（扭曲、分泌物、异物阻塞）（2）导管误入一侧支气管（3）导管误入食管（4）呛咳：导管刺激（5）误吸：气囊上滞留物（6）经鼻插管引起：鼻翼坏死、变形，副鼻窦炎（7）气管黏膜缺血和纤毛损伤,90例人工气道患者，常规护理模式出现的护理问题,王琼，张智慧，王洁雪.品管圈工作模式在ICU人工气道患者中的护理，中国实用护理杂志，2012,28（25）：85-86,如何做好护理管理？,设定每日评估表,1.评估要到位,设定人工气道护理记录单,进行日常评估 机械通气者：一听（呼吸机是否正常运转）二看（呼吸机参数、管路连接）三查（加温加湿器水位、冷凝水放置位置、管路通畅性及更换时间）+非机械通气内容非机械通气者：一评全（整体）二评力（气囊压力、咳嗽能力）三评畅（气道、鼻胃肠管、口腔）四评度（寸带的松紧度、导管的深度、患者床头角度、痰液粘稠度）五不漏（评估、记录、交接班、听诊、干预）,2.干预要及时,第一步：为何干预？,第二步：怎样干预？体位要抬高3045-对于无特殊禁忌症的神经重症疾病患者应尽量抬高床头3045以减少HAP发生 （A级推荐），但是神经疾病伴颅内压增高患者需考虑脑灌注压，合理调整高度。 （A级推荐）-当患者胃残留量较高时，吸入性肺炎的发生率较高，主要与GCS9分，床头抬高5min会导致不稳定肺泡发生萎陷，使肺内分流更加恶化，通气血流下降。,呼吸机管路的管理呼吸机管路可采用非常规性更换，定期更换呼吸机管路与非常规更换管路相比，VAP的发生风险增高但是有明显分泌物污染时，需要随时更换呼吸机外管路，多重耐药隔离患者需3d更换一次。,多重耐药菌监控方案.首都医科大学宣武医院.2011年3月修订版,Han JN，Liu YP，Effect of ventilator circuit changes on ventilator associated pneumonia：a systematic review and meta-analysis Respir Care，2010，55：467-474107Han J，Liu YEffect of ventilator circuit changes on ventilator associated pneumonia：a systematic review and meta-analysisRespir Care201055：467-474,呼吸机漏气观察,实施振动排痰,管饲喂养人工气道患者早期进行肠内营养支持有误吸或食管反流高风险的病人，每4h进行胃内残留的监测，早期放置鼻肠管持续泵入代替间歇喂养，可减少胃残留和食物反流，减少误吸,气切伤口换药,非计划性拔管的管理重要性：从严重性上气管插管由于不舒适、痛苦，但又是危及生命，故排在第二位。二次置管死亡率为25%，非计划性拔管中40%需要二次插管高危出现拔管隐患的患者： 躁动、持续咬管、吐管、约束 气道压过高、气管插管固定困难、口腔分泌物过多、给予控制呼吸模式的病人中，拔管的几率会更高，多见于神志清楚的男性，主要是经口气管插管患者。（建议：插管7日，及时积极给予气管切开，提高患者舒适度）,如何鉴别气管插管脱出或者潜在会脱出,经口气管插管有漏气声；患者躁动不能触发呼吸；呼吸机报警；气道压下降；潮气量下降或消失；ETCO2波形消失；窒息报警应调节的时间不能过长（10-20秒）,评估不足（精神错乱、情绪不稳定、谵妄、意识模糊）镇静与约束不及时医护操作时疏忽护理观察不细致年轻护士经验不足：文献4年ICU工作为43%,医护的管理,一旦脱管怎么办？,气管插管脱出，有自主呼吸者可用简易呼吸器，立即进行二次插管。气管套管脱出： 短时间内切开（3日内），一定避免发生，否则非常危险。（窦道未形成，导致气管痉挛发作引起气道狭窄）此时急救方法：气管插管 有窦道形成：可更换气管套管。此时重视保证气道通畅。,预防手段：,约束,镇静,唤醒,可预防意外拔管,+,+,气管插管固定效果评定,无移位：插管距门齿和口角的距离无改变，移动范围小于0.5cm；轻度移位：移动范围在0.51.5cm；重度移位：移动范围1.5cm或导致非计划性拔管。,还有更多细节需要干预,环境,颈后皮肤保护,低温患者护理,大剂量镇静药物应用,何时拔除？确认患者咳嗽、吞咽反射正常，可以有效地清除气管内分泌物和防止误吸，无明显舌后坠或喉头水肿等症状。动脉血气指标正常生命体征指标正常临床症状稳定,3. 评价有效,拔管时注意什么？拔管前1-2小时注射甲强龙40mg，预防喉痉挛及喉头水肿；彻底清除气囊上滞留物，然后松气囊；将吸痰管插入气管插管中，边气道吸引边拔导管，医护配合。 Cheney反对在拔管同时经导管进行吸引，以免肺部氧储备耗竭，并干扰氧气和空气吸入肺部 快速拔出导管会引起强烈刺激，使患者屏气和喉痉挛。导管拔出后不急于给氧，再次清除气道内分泌物。,3.有效