PCI围手术期抗凝策略探讨

PCI围手术期优化抗凝策略探讨,内容,ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战,2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,选择保守治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则,2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南更新,选择介入治疗作为初始治疗的UA/NSTEMI患者的处理原则,2012 ESC 指南：STEMI治疗需使用抗凝剂,直接PCI：必须使用一种注射型抗凝剂（IC级）溶栓治疗：推荐同时使用抗凝剂直至血管再通，或在住院期间使用最多至8天 （IA级）保守治疗：推荐DAPT基础上加用一种抗凝剂（UFH，依诺肝素，磺达肝癸钠）,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,直接PCI辅助抗凝的推荐,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,STEMI溶栓辅助抗凝的推荐,Eur Heart Jour doi:10.1093/eurheartj/ehs215,小结,ACS一旦发生，无论是STEMI还是UA/NSTEMI，无论采取保守还是介入治疗方案，抗血小板基础上加用抗凝药物是治疗基石。2012年ESC STEMI指南不推荐磺达肝癸钠用于直接PCI的辅助抗凝。目前尚缺乏比伐卢定用于ACS保守治疗的循证医学及指南推荐。,内容,ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战,如何实现ACS患者从急诊室到导管室的顺利过渡,11,UFH虽然在导管室得到广泛使用但不足之处也令临床医生烦恼,高度的个体间变异，无法预测的抗凝血效果，需ACT或 aPTT 监测 。有天然抑制剂 (PF4)： 被血浆成分所中和，包括活化的血小板释放的血小板因子4。刺激血小板聚集，可能加速栓子形成。肝素导致的血小板减少症疗效反跳？ 停药后(血栓形成过程的恢复或加剧）缺血事件增加,在导管室进行 PCI时，普通肝素能否被取代?,13,低分子肝素可能是更好的选择,比小剂量肝素抗凝效果更好固定剂量，可以预计的临床效果良好的药代动力学 抗因子 Xa作用较抗凝血酶作用强 血小板减少症发生减少 由于对血小板聚集的影响减少，对最初的止血影响减少,然而也存在对低分子肝素引起的导管内血栓的担心,这些担心来自于一些临床的病例报道,结论：WEST研究执行委员会强烈建议在此研究中接受直接PCI的患者术前追加0.3mg/kg依诺肝素静脉注射。,病例来自The Which Early ST Elevation Therapy(WEST) 研究，旨在比较在STEMI患者中早期溶栓或行直接PCI的疗效与安全性。在36例接受直接PCI的患者中，有3例发生导管内血栓相关的并发症。,WEST研究中依诺肝素的给药方案：首诊时即给予依诺肝素1mg/kg皮下注射。方案允许但不要求在行直接PCI术前静脉追加依诺肝素,Can J Cardiol Vo l22 No 6 May 1,2006,建议：患者年龄 75 岁 : 无需给予负荷剂量，皮下给予0.75 mg/kg，q12h 肌酐清除率CrCl 30ml/min 的患者: 皮下给予1.0 mg/kg，q24 h 拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静脉给 药4小时后）拔管。,s.c.：皮下注射；q12h：每隔12小时给药一次；i.v.：静脉给药,目前PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量,两组患者在年龄、先前是否接收过ASA治疗、接受PCI治疗的时间、是否吸烟、从症状发作到溶栓治疗的时间、以及接受PCI治疗的可能性大小等方面完全一致,ExTRACT-PCI亚组分析，接受PCI治疗的患者中，依诺肝素与普通肝素相比，显著降低死亡和心梗再发的风险达23,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,事件依诺肝素普通肝素 比值比P值 n=2,236 n=2,375TIMI 严重出血1.41.60.87 (0.55-1.39) 0.561TIMI轻度出血3.32.41.34 (0.95-1.88) 0.093TIMI严重出血或 4.6 4.0 1.15 (0.88-1.51) 0.310 轻度出血颅内出血 0.20.40.42 (0.13-1.35) 0.182 卒中0.30.90.30 (0.12-0.75) 0.006,与普通肝素相比，依诺肝素不增加严重出血风险,J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,ExTRACT-PCI手术相关并发症,*NR=not reported,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008,=75y： No bolus sc 0.75mg/kg q12h,SYNERGY-PCI疗效及安全性终点,JAMA 2004;292:45-54,p=0.028,SYNERGY-PCI手术相关并发症,*NR=not reported,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008,Circulation.2004;110:392-398,连续803例未经选择的UA/NSTEMI患者接受依诺肝素1mg/kg q12h sc，持续随访30天。特殊情况下可根据医嘱减量。如有必要，PCI可在开始治疗后任意时间实施，术前距最后一次给药时间小于8小时不需再次给药，8-12小时则术前追加0.3mg/kg iv。术后不再给予依诺肝素。抗Xa因子测定：患者在接受至少2剂依诺肝素后距最后一次给药4-6小时采血。结论：较低的抗Xa因子水平（0.5IU/ml),行PCI术的患者术中抗Xa因子水平分布,行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗Xa因子活性均值，行PCI术的患者中距最后一次注射各时间段术中抗Xa因子活性,PEPCI研究：依诺肝素能够为PCI提供可靠的抗凝疗效,PEPCI=Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004),达到稳态*后8小时内、8-12小时追加0.3mg/kg iv 均可使抗Xa因子活性维持在PCI所需范围内,*患者接受1mg/kg q12h sc48小时或30mg iv 继而1mg/kg sc视为达到稳态,接受最后一次注射后2-8小时内抗Xa因子活性水平：最大值，最小值和均值,各组（group1 8-9h；group2：9-10h；group3：10-11h；group4 11-12h）在PCI围手术各时间点抗Xa因子活性水平,*the Pharmacokinetics of Enoxaparin in PCICatheterization and cardiovascular Interventions 61:163-170(2004),拔鞘时间：若放置闭合装置，术后可立即拔管；若无，则在最后一次皮下给药6小时后（静 脉给药4小时后）拔管。,i.v.：静脉给药,最新PCI辅助抗凝研究中依诺肝素的用法用量术前未接受抗凝者,Clin Appl Thromb Hemost published online 30 Dec 2008,STEEPLE择期PCI的患者术前给予0.5mg/kg 或0.75mg/kg静脉注射一次；若PCI手术持续时间超过2h则静脉追加半剂量依诺肝素,依诺肝素在择期PCI术中应用,在依诺肝素组与UFH组进行统计学分析,STEEPLE研究：与普通肝素相比，依诺肝素显著降低非CABG相关的大出血相对风险57%,依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070),依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228),UFH (n = 1,230),Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17,Lancet 2011;378:693-703,依诺肝素在直接PCI术中的应用,ATOLL研究-STEMI患者行直接PCI依诺肝素给药方法：术前0.5mg/kg静脉注射一次，若PCI手术持续时间超过2h则静脉追加半剂量依诺肝素（0.25mg/kg）,ATOLL研究主要终点,死亡, 心梗合并症, 手术失败或大出血,0.8,静脉给予0.5 mg/kg依诺肝素：抗Xa活性迅速升高至有效抗凝范围，维持至2h,0.8,Br J Clin Pharmacol(2005) 60:4 364-373,一项群体药代动力学研究：546名接受择期PCI治疗的患者术前一次给予0.5mg/kg 依诺肝素静脉注射后立刻检测抗Xa因子活性。结论：对择期PCI患者，术前单次予依诺肝素0.5mg/kg可迅速达到有效抗凝效果，对手术过程较长的患者，在手术90-120min时可追加给予半剂量（0.25mg/kg）iv以维持抗凝效果,静脉单次注射0.5mg/kg依诺肝素抗Xa因子（第5，50和第95百分位）药效学曲线,静脉一次注射0.5mg/kg依诺肝素，2h后追加半剂量（0.25mg/kg）iv.抗Xa因子（第5，50和第95百分位）药效学曲线,依诺肝素0.5mg/kg静脉注射后ACT值迅速延长，并可持续2小时,Journal of Invasive Cardiol. 2005 Aug;17(8):416-21,130例患者接受冠脉造影前分别予依诺肝素0.5mg/kg，达肝素50IU/kg或UFH50U/kg 静脉注射，其中46名患者行PCI术。给药后各时间点检测各组患者ACT，APTT和抗Xa因子活性。结果：达肝素和依诺肝素在静脉给药后迅速延长，幅度约为UFH的一半，2小时后恢复至基线水平。,PCI术中静脉 依诺肝素 vs. UFH,57%大出血(p=0.004),23%死亡或再梗(p0.001),Montalescot G et al. N Engl J Med 2006;355:1006 17Gibson MC et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:223846,41%死亡, 心梗/ACS 或 急诊再灌注(p=0.02),小结,研究提示依诺肝素药代动力学参数稳定，抗凝疗效可预期，正确的给药时间和剂量能够提供PCI术中抗凝的需求多项临床研究均提示：依诺肝素用于PCI术中抗凝，无须引入第二种抗凝剂，PCI相关并发症与UFH相比无显著差异。避免此类并发症关键在于术前充分抗凝。,BMJ 2012;344:e533Doi:10.1136/bmj.e533,一项在行PCI治疗的ACS患者中比较依诺肝素与UFH疗效和安全性 的荟萃分析，纳入了23项随机和非随机研究，共30966例患者，其中包括10243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治疗的患者； 11973例UA/NSTEMI和稳定型心绞痛择期PCI的患者。结果显示：23项研究，30 966例患者的荟萃分析显示，与普通肝素相比，依诺肝素显著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并发症25%，降低大出血风险20%。尤其在行直接PCI的STEMI患者中这一差异更显著。,2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南PCI术中应使用注射型抗凝剂（I 类推荐 C级证据依诺肝素：术前接受过少于2次治疗剂量（1mg/kg）或距最后一次皮下注射依诺肝素8-12小时，PCI术前需追加0.3mg/kg IV。（B级证据）对术前接受过依诺肝素“上游”治疗或未接受抗凝治疗的UA/NSTEMI患者，PCI时给予依诺肝素静脉注射抗凝可能是合理的。（B级证据）已接受依诺肝素皮下注射抗凝治疗的患者不应予以UFH,I 类推荐,IIb类推荐,III类推荐,2011,导管室,遵循指南应用依诺肝素可实现急诊室/病房-导管室抗凝“无缝”衔接,UA/NSTEMI1 mg/kg sc q12hSTEMI30mg iv 15min内1mg/kg sc,8小时内实施PCI不需要追加 依诺肝素,直接PCI0.5 mg/kg i.v.0.75mg/kg i.v.,8-12小时内实施PCI 或术前8小时内只接受过1剂标准剂量依诺肝素需要追加 0.3mg/kg iv,术前从未抗凝0.5 mg/kg i.v.0.75 mg/kg i.v.,小结,对于接受过治疗剂量依诺肝素抗凝的ACS患者，指南均推荐PCI术中继续使用依诺肝素，遵循指南可使急诊室-导管室抗凝“无缝”衔接。2012年ESC指南更新，第一次推荐依诺肝素用于STEMI患者直接PCI辅助抗凝。实现了依诺肝素全面覆盖ACS治疗路径。“上游”接受磺达肝癸钠治疗的ACS患者行PCI治疗，术中必须加用UFH预防导管内血栓。,内容,ACS初始抗凝药物的选择PCI术中抗凝策略的探讨PCI术后抗凝的问题与挑战,ACS PCI术后高凝状态维持很长时间,42,ATOLL 研究设计,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,43,依诺肝素比普通肝素显著降低三联缺血事件（死亡/复发心梗/ACS急诊血运重建术）的相对风险41,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,44,安全性终点：无论何种出血定义，依诺肝素均不增加出血风险,Gilles Montalescot, et al. Lancet 2011; 378: 693703.,45,小 结,临床实践中，医生对“非复杂病变”的理解差异很大。术后有必要抗凝的患者，用药剂量及时长没有明确的推荐。,临