扩张型心肌病的诊治进展.ppt

扩张型心肌病的诊治进展,心肌病的定义和分类,心肌病是由各种病因（主要是遗传）引起的一组非均质的心肌病变，包括心脏机械和点活动的异常，表现为心室不适当的肥厚或扩张。心肌病可以单纯局限于心脏，也可以是全身系统性疾病的一部分，最终导致心力衰竭或死亡。常见心肌病包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室发育不全心肌病、未分类的心肌病。,扩张型心肌病概念,扩张型心肌病是以左、右心室或双心室内径增大，伴有收缩功能障碍为主要特征的心肌病，是原发性心肌病最常见的类型，临床主要表现为心腔扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞、猝死，病死率较高。预后不良，5年存活率50%，10年存活率25%。,扩心病简介,*新增病例58年/100，000*占心衰总人数的1015%*是青少年、儿童心衰的主要病因*死亡率高*10年生存率低（1030%）,扩张型心肌病病因,a、病因尚不清楚；b、病毒性心肌炎被认为是最主要的原因之一。*急性病毒心肌炎后病毒持续性感染*自身免疫导致心肌进行性损害c、其他可能尚有遗传、代谢异常、中毒等因素的存在。,扩张型心肌病病因,病毒性心肌炎向扩心病转化的机制*细胞免疫异常T细胞能够被病毒等激活并增殖，浸润心肌，造成免疫损伤。*病毒RNA持续存在病毒RNA复制，产生无侵袭性具抗原性的病毒RNA，触发机体免疫反应。*细胞凋亡病毒感染，激活细胞凋亡的程序，进入细胞凋亡，心肌细胞破坏，心肌扩张。,扩张型心肌病病理,室壁变薄全心扩大纤维瘢痕附壁血栓瓣膜及冠状动脉正常,扩张型心肌病临床表现,症状早期可仅有心脏扩大而无症状心力衰竭症状心律失常症状栓塞症状体征心脏向两侧扩大第一心音减弱，第三或第四心音、奔马律，二、三尖瓣关闭不全杂音心衰体征，肺底湿罗音、肝大、下肢浮肿心律失常、栓塞体征,扩张型心肌病辅助检查,X线检查心胸比0.5，肺部淤血，肺水肿，有时可见胸腔积液心电图心律失常、T波改变、心前导联R波递增不足、病理性Q波超声心动图全心扩大，尤以左心室扩大为显，心脏可呈球型。心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。,扩张型心肌病辅助检查,心脏核磁共振核素心肌显像、核素血池扫描心导管检查和心血管造影心内膜心肌活检,扩张型心肌病心电图表现,敏感性：心电图异常发生率高，如果ECG完全正常可排除扩张型心肌病复杂性：除极、复极及心律均可出现异常易变性：多种组合的心律失常可随时改变，尤其是房室、束支、分支阻滞多变缺乏特异性：难从ECG诊断,扩张型原发性心肌病心电图表现,心律失常房室传导阻滞非特异性ST-T异常Q波室性早博心房肥大左束支后分支阻滞,1995年中华心血管病学会组织专题研讨会，提出诊断参考标准,临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。心脏扩大X线检查心胸比0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径2.7cm/m2，心脏可呈球型。3.,扩张型心肌病超声心动图特点,“一大”心室腔明显扩大“二小”二尖瓣开放幅度小二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小“三薄”室间隔与左室后壁多变薄“四弱”室间隔与左室后壁运动减弱,心内膜心肌活检：病理检查对本病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应（PCR）或原位杂交，有助于感染病因诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。,有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗1-受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。,4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。,心导管检查,早期近乎正常，左右心室舒张末期压可以稍增高。有心力衰竭时心排血指数减小，动静脉血氧差大，肺动脉及心房压增高。心血管造影示心腔扩大，室壁运动减弱。,扩张型心肌病的治疗,1）扩心病的常规治疗也就是心衰的治疗，包括ACEI、利尿剂、地高辛室性心律失常和猝死是DCM的常见症状，可用阻滞剂、胺碘酮。栓塞的防止，应用阿司匹林、华法令。,扩张型心肌病的治疗,1）阻滞剂对扩心病的干预儿茶酚按引起心脏损害。近年来发现DCM患者血清存在抗1肾上腺素受体抗体，该抗体介导心肌细胞钙超负荷，加用美托洛尔可以阻止该效应。DCM患者血清中，TNF，IL10，STNFR水平升高，运用阻滞剂具用免疫调节作用治疗后可显著降低上述三种因子水平。长期应用美托洛尔治疗DCM可以预防患者病情恶化，改善临床症状和左心室功能。主张早期应用阻滞剂。,-受体阻滞剂,1975年瑞典学者将-受体阻滞剂用于DCM伴心动过速和严重充血性心衰患者，结果发现患者活动能力得以改善6，当停用-受体阻滞剂数周后，临床及血液动力学情况恶化。Waagstein等人7报道欧洲和北美33中心，5年内383例伴心衰III级DCM患者用-受体阻滞剂和转换酶抑制剂(ACEI)对照试验。结果显示美多洛尔改善心功能明显优于ACEI，提示在改善心功能方面，-受体阻滞剂作用机制不同于ACEI。,扩张型心肌病的治疗,Talwar等人8观察56例DCM患者在用常规抗心衰药物(ACEI，利尿剂及地高辛)同时用心得安，从小剂量开始逐渐加量，结果显示心功能明显改善，左室舒张末内径(LVEDD)明显缩小(668627mm,p0.01)，左室射血分数(LVEF)增大(23%35%，p0.001)，心率减慢(9114715次/分，p0.05)，左室舒张末期压力(LVEDP)减低217144mmHg(1mmHg=0.1333kpa)，p0.05。,随着第三代-受体阻滞剂labetalol（拉倍他洛），bucindolol（布辛多洛）和carvedilol（卡维地洛)的问世，给DCM患者带来了福音卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水平，降低心脏交感活性指数第三代-受体阻滞剂具有阻滞1、2和受体的作用，急性使用卡维地洛减低左室充盈压，与受体阻滞致轻度血管扩张有关。卡维地洛甚至能改善心衰患者存活率,扩张型心肌病的治疗,临床应用中，-受体阻滞剂抗心衰作用与ACEI是协同的。应从尽可能小的剂量开始，逐渐增加至最大耐受水平，持续应用超过1月才能看出疗效。如果在最初数周病情恶化，增大利尿剂用量可稳定病情，然后继续应用，以达到病情进一步改善,扩张型心肌病的治疗,1）钙拮抗剂对扩心病的干预扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体，检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生。DIDI试验地尔硫卓6090mg一日三次。明显增加患者的心脏指数和运动耐量。ISDDC试验，心胸比减少，LVDEd减少。LVEF增加（35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院减少，死亡率降低。其主要药理机制是干预抗体介导心肌损害和保护心肌。,扩张型心肌病的治疗,1）钙拮抗剂对扩心病的干预扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体，检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生。DIDI试验地尔硫卓6090mg一日三次。明显增加患者的心脏指数和运动耐量。ISDDC试验，心胸比减少，LVDEd减少。LVEF增加（35.7510.78%增加42.511.4%）。因心衰住院减少，死亡率降低。其主要药理机制是干预抗体介导心肌损害和保护心肌。,扩张型心肌病的治疗,临床随机双盲praise试验1-3提示新的钙拮抗剂氨氯地平(amlodipine)能延长DCM患者的存活率，对严重心衰患者不增加心血管发病率和病死率。动物实验显示4氨氯地平可引起剂量依赖性氮化物产生的增加，同时也增加大冠状动脉和主动脉内氮化物的产生，后者反映一氧化氮(NO)形成。局部血管释放NO，使血管扩张。而地尔硫和硝苯吡啶无此功能。mohler等5认为氨氯地平对心衰患者有效，可能是由于该药减低白细胞介素-6等细胞因子所致。,扩张型心肌病的治疗,甲状腺素对心血管系统作用早就为人们所注意，早期人们发现甲状腺疾病时，诱发心房纤颤、心绞痛恶化、少数患者出现心力衰竭。晚近人们发现其对心血管有积极治疗的方面，包括正性肌力作用增强心脏收缩和舒张功能、减低外周血管阻力、增加心脏排血量、降低血清胆固醇、减少心脏外科手术后房颤的发生率,扩张型心肌病的治疗,Hamilton等对23例伴重度心衰DCM患者，静脉用T3(累积剂量0.152.7g/kg)以观察静脉用T3安全性和血液动力学效应。结果发现患者对T3耐受性好，未出现缺血症状和心律失常，无心率和基础代谢率改变，而心输出量增加伴外周血管阻力减低，考虑因T3扩张外周血管所致,生长激素,近年来，人们发现生长激素(GH)不仅参与人体生长的调节过程，诸如促进肌肉质量、肌肉强度、身体结构和能量代谢，而且还影响到心脏的发育和心肌增厚的调节过程,扩张型心肌病的治疗,基于GH用于GH缺乏患者能增加左室心肌重量，改善心功能，提示GH可用于DCM的治疗。fazio等28将重组生长激素(rhGH)用于7例伴中重度心衰DCM患者，皮下注射4u，隔日一次，用3月后发现患者心肌重量明显增加、左室腔内径减小、左室收缩末室壁应力下降，改善运动时心输出量。capaldo等29对7例DCM患者皮下注射rhGH4u，隔日一次，结果发现患者心肌交感活性下降，循环中醛固酮水平减少，他们认为rhGH使神经、体液交感失活作用适用于DCM患者的长期治疗,介入治疗进展,对伴病窦综合症或房室传导阻滞的DCM患者，安装心脏起搏器有助于提高心率、增加心搏量、改善临床症状。,扩张型心肌病的治疗,近几年，人们关注于安装起搏器能否用于治疗不伴有窦房结和房室结病变的DCM患者。hochleinet等31对16例伴严重临床症状的DCM患者安装双腔起搏器，随访15年发现患者扩大的心界缩小、左室EF增大(16.0%8.4%25.6%8.6%)。他们认为是因为心尖部起搏改变了心室收缩顺序，从而减低室壁应力、改善心肌纤维排列。双腔起搏保留了房室同步、改变了心室舒张、改善了心室舒张期充盈、减低了二尖瓣返流。A-Vdelay(房室间期)设置过长或过短均会促使血液动力学恶化，认为合适的A-Vdelay：左室收缩应在心房收缩使左室压力上升达峰值后立即出现,扩张型心肌病的治疗,然而，gold等32对13例伴自身心律DCM患者安装VDD起搏器，A-Vdelay设置100200ms。结果显示血液动力学无明显改善，即使伴P-R延长的患者亦是如此。shinbane等33采用双腔起搏器，A-Vdelay设置为200、150、100ms及5075ms。结果显示不能明显改善DCM患者血液动力学参数，包括心输出量、心室收缩和舒张功能,扩张型心肌病的治疗,最近，gras等报道欧洲和加拿大medtronicinsyne多中心研究，对68例心衰患者(LVEF21%9%，心功能II级63%、III级37%)行多部位电极起搏。除常规右心房、右心室电极外，将左心室电极经冠状静脉窦送至心静脉内，即左心室后，刺激左心室。随访中，除7例死亡外，其余患者心功能及运动测试均有明显改善。他们认为临床改善与双室起搏使起搏qrs波明显狭窄、心室间机械延迟缩短、心室充盈时间增加有关。为心脏起搏作为治疗DCM患者一种辅助方法带来曙光,扩张型心肌病的治疗,对伴顽固性阵发性室性心动过速、心室颤动的DCM患者安置心脏自动转复-除颤仪(AICD)能自动中止突发的室性心动过速和心室颤动，明显延长患者寿命，但不能中止病情的发展,扩张型心肌病的治疗,对伴慢性心房扑动的DCM患者主张施行射频消融术，随着心房扑动的消失，心脏功能明显改善，甚至充血性心衰症状完全消失。这是因为伴心房扑动的DCM患者左心室功能低下主要由心动过速诱发所致，故这类患者应考虑射频消融治疗,外科治疗进展,左室减容手术,左室减容手术由batista等首先报道，他们将DCM患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除。结果发现术后患者左室容积减小，心功能得以改善。然而，减容手术后心衰加重和心律失常有关的死亡率较高，从而防碍该手术在临床上的应用,左心辅助装置,Cooley等首先提出临时机械循环支持用于等待心脏供体的患者45，46。之后，人们开始研究左心辅助装置(LVAD)用于等待心脏移植的晚期心衰患者过度时期。目前报道的LVAD主要有TCI和NAVACO两种可埋藏式LVAD。LVAD包括体内安置的驱动器、体外控制部和电池盒。驱动部安置在腹腔，经流入管、流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部。经皮导线连接驱动部和控制部及电池盒。驱动部内安置方向相反的两个驱动片、一个生物瓣(猪心包)和能量转换器，可将左心室血液直接泵入升主动脉。体外控制部和电池盒可挂于皮带上或置于挎包中，便于携带。,扩张型心肌病的治疗,心脏移植在外科治疗方面，心脏移植是治疗晚期DCM一种成功方法。左室减容手术虽然