先心术后病人的循环治疗管理

先天性心脏病术后的循环管理,正常心脏结构,先天性心脏病临床分类（3类）,1.左向右分流型（潜伏紫绀型）：,室间隔缺损+房间隔缺损,动脉导管未闭,先天性心脏病临床分类（3类）,2.右向左分流型（紫绀型）：,大动脉转位,RV,RA,AO,LV,PA,RA,RV,LV,LA,PA,AO,法乐四联症,先天性心脏病临床分类（3类）,3.无分流型：,主动脉狭窄,先天性心脏病的顺序分段诊断（Van Praagh),心房位置心室位置房室连接大动脉位置心室大动脉连接心脏位置合并心脏血管畸形,几种常见先天性心脏病的鉴别表,ASD VSD PDA PS TOF,左向右分流 同左 同左 无分流 右向左分流 发育落后， 轻者无症状， 发育落后，乏力症 乏力，活动后心悸 重者活动后 青紫（吃奶哭叫状 气促，晚期出现 心悸、气短、 加重），蹲踞 肺动脉高压时有青紫 青紫 可阵发性昏厥,心 第2、3肋间 第3、4肋间 第2肋间 第2肋间 第2、3肋间 IIIII级SM IIIV级全收缩期 IIIV级连续性 IIIIV级SM IIIV级SM脏 吹风样 粗糙 机器样杂音 喷射性 喷射性 传导范围较小 传导范围广 向颈部传导 向颈部传导 传导范围较广体 无震颤 有震颤 有震颤 有震颤 可有震颤 P2增强或亢进 增强或亢进 增强或亢进 减低、分裂 减低，单一征,RA、RV大 LV、RV大 LV大， RV大 RV大，心尖X LA可大 LA可大 RA可大 上翘如靴形线 肺动脉段凸出 凸出 凸出 明显凸出 凹陷表 肺野 充血 充血 充血 清晰 清晰现 肺门舞蹈 有 有 有 无 无,心 电 右室肥大 左室或左右 左室肥大 右室、右房 右室肥大图 心室大 左房可肥大 肥大,ATS 2007;83:1438,血压 灌注,Percent of control,100,120,80,60,Vascular resistance,Blood pressure,Cardiac output,Boston Circulatory Arrest Study - Wernovsky et al.; Circulation, 1995,心内直视术后的低心输出量综合征（LCOS),新生儿、婴儿术后心指数,两组术后CI的动态变化（* P0.05),新生儿、婴儿术后 CI与脉压（PP）的相关性,两组PP与CI动态变化,PP值新生儿组婴儿组，CI与新生儿组PP的相关性有统计学意义，CI与婴儿组PP的相关性无统计学意义,心功能监测与评估,ABP、LAP、 RAP、CVP、PAP、,循环监测,. 心率 术后各年龄组心率的正常值范围,循环监测,二. 血压 各年龄组术后血压的正常范围（mmHg）,低血压标准（AHA 儿童高级生命支持）,新生儿，收缩压60mmHg1岁婴儿，收缩压70mmHg1岁以上儿童： 收缩压 70+年龄 X 2 mmHg10岁以上 收缩压5% LR分流?输液输血、给药途径,左房压监测,反映左室前负荷,有效循环容量指标压力左心功能不全， 二尖瓣功能、 LVOTO、AI、LR分流，心包填塞， 容量过多，A-V B波形高大V波MR ，异常波MSLAP监测: 正常值为 612 cmH2O不作为输液、给药途径,肺动脉压监测,监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象PAP: 正常值为18-30/6-12mmHg（平均10-18)带热敏电阻探头导管测定心排量测定PvO2 反映组织氧供/氧利用关系(68%-77%)80%,与RA阶差5%,示LR分流 ?给药途径：降低肺动脉压力的药物,撤离心内测压管与并发症,通常在术后2448小时撤除心内测压管撤管并发症有出血、导管断裂、导管滞留、心包填塞等,23,五. 心排血量测定方法监测心排量是反映心泵功能的主要指标。心脏指数正常值为2.54.0 L/min/m2,Ficks 法稀释法 (热稀释)Doppler 超声法生物阻抗法动脉脉搏轮廓分析法（PiCCO）,PICCO导管,脉搏曲线分析利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管,Picco采用热稀释技术测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO),PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化,PiCCO对比漂浮导管,返回,CI (l/min/m2),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),ELWI (ml/kg)(slowly responding),3.0,700850,700700850,700850,ELWI (ml/kg),GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2),CFI (1/min)or GEF (%),10,10,10,10,10,10,V+,V+!,V+!,V+,Cat,Cat,OK!,V-,700850,700-800850-1000,4.525,5.530,4.525,700-800 850-1000,Cat,5.530,700850,700-800 850-1000,700-800 850-1000,10,10,10,10,V-,V+ = volume loading (! = cautiously),V- = volume contraction,Cat = catecholamine / cardiovascular agents,* SVV only applicable in ventilated patients without cardiac arrhythmia,700850,Without any guarantee,PiCCO Technology - Decision Tree,10,Optimise to SVV*(%),10,*,10,*,50死亡率,CI与SvO2的关系,Tibby SM, et al. Arch Dis Child 2003;88:46,术中和术后血乳酸升高预测患LCOS风险,术后初始血乳酸升高对阳性预测患者预后差的价值低 Charpie et al, JTCVS, 2000; Duke et al, JTCVS, 1997术后血乳酸的升高预测患者预后差的敏感性和特异性高 Charpie et al, JTCVS, 2000术中血乳酸升高可能早期提示术后的并发症发生率和死亡率 Munoz et al, JTCVS, 2000,乳酸监测,血中乳酸含量1.5 mmol/L组织灌注指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后 （变化率 0.75 mmol/L.h ）,术后血清乳酸变化率与转归,0.75 mmol/L/hr w/ death or ECMO 89% Sensitivity 100% Specificity,超声心动图,评估心脏收缩和舒张功能 测量左心室射血分数 心排量计算和热稀释法结果相近 组织 Doppler 分析 经食道超声心动图,低心排综合症（LCOS）,定义： 由于组织灌注不足所引起的综合症 CI 低于正常值（2.54.0 L/min.m2)PCWP SV、HR CO、SVR BP当CI 2.0 L/min/m2时死亡率明显增高术后早期死亡的主要原因,SvO2 作为辅助措施，提高诊断敏感性,低心排综合症症状与体征,低血压、脉压小、心率增快皮肤湿冷毛细血管充盈缓慢少尿 0.5 ml/kg. h烦躁、焦虑和精神压抑呼吸急促混合SvO2降低 20kg，25cc/kg/d(1cc/kg/hr)液体种类 4：1液体（10%NaCl 2cc+10%GS 100cc)葡萄糖 68mg/kg/min血糖 110-126mg/dl，180200mg/dl用胰岛素氯化钾 浓度为千分之3 （7.5cc/kg/hr) 千分之6（3.75cc/kg/hr),心律和心率,心排量依赖适宜的心率与规则的心律。小儿确定心率快慢应按该年龄组的心率标准。小儿对心动过速的耐受性较成人好。术后维持正常的窦房结功能和房室顺序起搏十分重要。如结性心律，失去房-室同步可导致心排量减少1520%。,先心病术后机械通气改变心室负荷,在儿科先心病人心肺相互作用更明显左心功能不全患者，正压机械通气降低其后负荷，增加前负荷限制性右心室生理或右心室缺如 (Fontan/Glenn)患者，正压机械通气更增加静脉回流效应限制性右心室生理和Fontan生理，负压通气增加输出量 (Shekerdemian et al and Redington, Circulation, 1996),新生儿和衰竭心脏对后负荷变化更敏感 治疗目标: 相同或低前负荷，高每搏量,降低后负荷的药物,硝普钠，它直接对血管平滑肌起效，常用剂量0.15g/kgmin。硝酸甘油，扩张体静脉，13g/kgmin。酚妥拉明，扩张小动脉。剂量：0.1mg/kg次静脉推注，510g/kg/min维持。妥拉唑啉，降低肺血管阻力，反应性肺高压时1mg/kg肺动脉导管内推注，静脉泵注3，提示低心排、组织灌注不足。除了降温，还要针对病因进行处理，增加组织灌注。4.尿量也反映术后心排量的敏感指标。术后早期尿少或无尿时，不要急于利尿，更不能轻易地诊断肾衰，要从前、后负荷异常中找原因，并作相应处理。5.肝大是反映术后右心功能的重要敏感指标。术后要随时检查肝脏大小的动态变化。肝大时，除利尿外，还要从前后负荷、心肌收缩力和顺应性上找原因，并作出相应处理。6.术后X胸片除了观察是否有术后肺部并发症外，还可以观察左心功能情况。肺及间质水肿或双肺透过度差，要及时调整左心前后负荷，加强心肌收缩力。7.烦躁不安、手足凉、尿少等，要排除术后容量负荷不足、组织灌注差。可增加前负荷，及时补足血容量。8.术后神志淡漠、对外界事物反应差，多为术后心功能差。术后需要较长时间的强心、利尿治疗。9.术后心、肺功能都差的患儿，先要重点保心功能，适当减少对患儿的刺激，将胸部体疗放到次要位置。待心功能略改善后，