医保生育保险解读

医疗、生育保险体系建设及相关政策,湖北省人力资源和社会保障厅刘德胜处长,开始,主要内容,一、医疗保险概述二、医疗保险制度框架和基本政策三、生育保险政策四、社会保险法和深化医药卫生体制改革对医疗保险工作提出的新要求,一、医疗保险概述,（一）建立医疗保险的目的与意义（二）医疗保险的特性（三）医疗保险发展的历史沿革（四）国外医疗保险制度模式,返回,（一）建立医疗保险的目的与意义,根据大数法则，通过用人单位、个人缴费和财政补助，集中社会资金防范参保人员医疗费用风险，保障公民基本医疗需求。是社会保险制度的重要组成部分,目的是保障全民病有所医，解决看得起病、看得好病的问题。,返回,（二）医疗保险的特性,1、作为社会保险的共同特性（1）强制性（2）保障性（3）福利性（4）互济性,下一页,（二）医疗保险的特性,2、医疗保险自身具有特殊性（1）多方利益博弈，力求各方利益平衡；（2）个体需求差异大，管理复杂；（3）不可预知性大，需要多渠道实时监测管理；（4）基金自求平衡，基金风险管理要求高；（5）具有全民性，第一个从制度上实现全覆盖；（6）自愿和强制并存。,返回,（三）医疗保险发展的历史沿革,1、社会主义革命和建设时期医疗保险体系建设的初步实践（1949-1978年）企业劳保医疗制度各级机关、党派、团体及所属事业单位的工作人员实行公费医疗制度，子女实行统筹医疗。农村合作医疗制度,下一页,（三）医疗保险发展的历史沿革,2、改革开放和社会主义市场经济体制建立时期医疗保险制度改革与实践（1978-2002年）（1）探索改革公费、劳保医疗（2）建立城镇职工医疗保险制度提出：党的十四届三中全会通过的关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定明确提出，要在我国建立社会统筹和个人账户相结合的社会医疗保险制度。试点：1994年，国务院决定在江苏省镇江市、江西省九江市进行试点。1996年，国务院又在20多个省区近40个城市进行扩大试点，我省孝感、荆州两市纳入国家试点范围。全面推进：1998年国务院出台关于建立城镇职工医疗保险制度的决定，要求在全国范围内建立医疗保险制度。1999年省政府出台湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划，2000年全省全面推开。,下一页,（三）医疗保险发展的历史沿革,3、全面建设小康社会时期覆盖城乡居民的医疗保障体系的完善与发展（2002-2011年）以党的十六大召开为标志，我国进入全面建设小康社会新的历史时期。在进一步完善职工基本医疗保险制度的基础上，最突出的特点是解决城乡居民的制度缺失问题，通过建立城乡医疗救助制度和城乡居民医疗保障制度，从制度上实现了基本医疗保险对城乡居民的全覆盖。2003年，国务院办公厅转发卫生部、财政部、农业部关于建立新型农村合作医疗制度的意见，启动新农合试点，2007年全面推开，2010年年底实现基本全覆盖。2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部联合下发关于实施农村医疗救助的意见。,下一页,2005年3月，国务院办公厅转发民政部、卫生部、劳动保障部、财政部关于建立城市医疗救助制度试点工作意见。2007年7月，国务院出台关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见，启动城镇居民基本医疗保险试点工作，我省武汉、荆门、孝感纳入国家第一批试点范围。2008年国家扩大试点，我省全面建立城镇居民基本医疗保险制度。2009年根据医改精神城镇居民基本医疗保险工作在全国范围内全面推开。2009年党中央、国务院出台关于深化医药卫生体制改革的意见启动新医改，加快推进基本医疗保障制度建设列为近期（2009-2011年）五项重点改革的首位。,下一页,2010年10月28日，中华人民共和国社会保险法经全国人大常委会审议通过，并于2011年7月1日起施行，标志着社会保险体系建设全面走法制化轨道，是社会保险事业发展史上具有里程碑意义的大事。2011年6月，人力资源和社会保障部出台人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要，阐明了“十二五”时期人力资源和社会保障事业发展的总体思路、发展目标、主要任务和重大政策措施，是未来五年医疗保险工作的重要指导性文件。2012年3月，国务院出台“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案，明确20122015年医药卫生体制改革的阶段目标、改革重点和主要任务，是未来四年深化医药卫生体制改革的指导性文件。,下一页,（三）医疗保险发展的历史沿革,4、医疗保险制度改革取得的成绩：三从三到（1）制度从无到有在各项社会保险中第一个从制度上实现了覆盖城乡全体居民。（2）覆盖面从小到大截至2011年底，全省城镇基本医疗保险参保人数达到1948.9万人（其中职工903.8万人、城镇居民1045.1万人），比新医改启动前的2008年底增加513.2万人，参保率达到95%，基本实现了全民医保。,下一页,（三）医疗保险发展的历史沿革,（3）保障水平从低到高从住院门诊（全省全面建立了城镇居民门诊统筹）从大病常见病封顶线的提高（职工、居民医保最高支付限额分别达到当地职工年平均工资、当地居民可支配收入的6倍以上，且不低于6万元，高于国家医改要求不低于5万元的任务指标，较医改前提高了近3倍）基金给付水平的提高（政策范围内报销比例职工医保由2008年的72%提升到2011年的76.5%；居民医保由2008年的45%提升到2011年的70.05%）给付范围的扩大（2010年版医保药品目录比2005年版增加药品494个，按照准入法制定了全省统一的诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录）,返回,（四）国外医疗保险制度模式,1、国家（政府）医疗保险模式2、社会医疗保险模式3、私营性医疗保险模式4、储蓄医疗保险模式,返回,（四）国外医疗保险制度模式,1、国家（政府）医疗保险模式也称为免费型医疗保险，指政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨款形式给国立医疗机构，医生以及有关人员均接受国家统一规定的工资待遇，国民看病不需缴费。典型：英国和瑞典。,返回,（四）国外医疗保险制度模式,2、社会医疗保险模式国家通过立法形式强制实施，由雇主与个人按一定比例缴纳保险费，建立社会保险基金，用于雇员及家属看病就医用的一种医疗保险制度。典型：德国，日本，韩国及我国的台湾。,返回,（四）国外医疗保险制度模式,3、私营性医疗保险模式私营性医疗保险同医疗社会保险相对应，它是按市场法则自由经营，医疗保险作为一种特殊商品自由买卖，故也称自愿保险。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司一级营利性商业保险公司；买房既可是企业、民间团体，也可是政府或个人。典型：美国。美国近年来正在推行医疗保险制度改革，但面临着很多困难和问题。,返回,（四）国外医疗保险制度模式,4、储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，通过纵向逐步积累，以解决患病就医所需要的医疗保险基金。典型：新加坡。,返回,二、医疗保险制度框架和基本政策,（一）发展目标（二）基本方针（三）医疗保险基本政策（四）常见问题,返回,（一）发展目标,1、医改总体目标：建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。2、医改三年近期目标：到2011年基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵”问题。3、医改长期目标：到2020年普遍建立比较健全的医疗保障体系，人人享有基本医疗卫生服务。4、医改“十二五”规划要求：以基本医疗保障为主体的多层次医疗保障体系进一步健全，通过支付制度等改革，明显提高保障能力和管理水平。加快健全全民医保体系，充分发挥全民基本医保的基础性作用，重点由扩大范围转向提升质量。通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。在继续提高基本医保参保率基础上，稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重特大疾病患者医疗费用保障问题。,返回,(二）基本方针,1、广覆盖；2、保基本；3、多层次；4、可持续，保障水平与经济社会发展水平相适应。,返回,1、广覆盖,人人享受医保，覆盖城乡全体居民，实现医疗卫生服务的公平可及，为全民提供基本医疗服务，保证全民看得起病、看的好病。（1）三项基本医疗保险制度分别覆盖城乡全体居民职工基本医疗保险覆盖城镇就业人口居民医疗保险覆盖城镇非就业人口新型农村合作医疗覆盖农村人口,下一页,1、广覆盖,（2）建立政府补贴、用人单位与个人缴费相结合的筹资机制。职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费强制性居民医保：个人缴费和政府补贴相结合政府引导帮扶与自愿参保基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴（3）保障各类困难人群参保并享受待遇享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。,返回,2、保基本,保障基本医疗需求，提高基本医疗服务（1）从国情出发，与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障水平，个人出得起，财政拿得起，单位缴得起的平均消费水平。（2）个人依法享受社会保险待遇（3）确定给付范围,返回,3、多层次,建立多层次、可选择的医疗保险政策体系，满足不同人群的医疗需求（1）保低，保基本，鼓励参保（2）菜单式，可选择,返回,4、可持续,保障制度的长期稳定健康发展（1）保障水平与经济社会发展水平、基金支付能力、医疗消费需求相适应，充分考虑财政和群众的承受能力，并随经济社会发展而调整。（2）以收定支、收支平衡、略有结余，确保制度长期可持续发展（3）费用分担,返回,（三）医疗保险基本政策,职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗构成了覆盖全体城乡居民的基本医疗保险制度体系，加上城乡医疗救助制度构成了完整的医疗保障制度体系。1、覆盖对象2、筹资标准3、待遇水平4、管理服务5、便民利民,返回,1、覆盖对象职工医保：用人单位及其职工（包括国家机关及其工作人员，企事业单位及其职工，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员，个体工商户及其雇工）应当参加职工医保，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加参加职工医保的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可自愿参加职工医保。城镇居民医保：在城镇居住的居民，除国家规定必须随用人单位参加职工医保险员外，均可参加城镇居民医保。包括：城镇非从业居民（含在校大中小学生和未成年人）以及在城镇学校就读的农村户籍学生、城市规划区内的失地农民、长期进城务工农民工的非从业家属可自愿参加城镇居民医保，灵活就业人员也可视自身经济状况自愿选择参加。,返回,2、筹资标准职工医保：用人单位职工及退休人员随所在单位参加职工医保，由单位和职工个人按规定缴纳医疗保险费。用人单位以职工工资总额作为缴费基数，缴费比例由各统筹地区确定，一般为6-8%左右，武汉市为8%；职工个人以上年度月平均工资为缴费基数，缴费比例为2。参加职工医保的个人达到法定退休年龄时，累计缴费达到规定年限的退休后不再缴费，按规定享受基本医疗保险待遇，未达到规定年限的可以缴费至规定年限，目前国家尚未对缴费年限作出统一规定，各地具体规定有所不同。,下一页,城镇居民医保：实行家庭（个人）缴费为主，政府给予适当补助，政府补助重点向困难群体倾斜。筹资水平由各地根据当地经济发展水平、城镇居民人均可支配收入和基本医疗消费需求确定。按照医改要求2012年度人均筹资达到300元左右，各级财政对普通参保居民的补助标准提高到人均240元；“十二五”规划要求到2015年各级财政对普通参保居民的补助标准提高到人均360元以上。对城镇低保对象和重度残疾人实行政府全额补助，城镇低收入家庭60岁以上老人和未年人政府补助高于普通居民。,返回,3、待遇水平职工医保：可以享受普通门诊、特殊慢性病门诊和住院待遇。对普通门诊为正常参保人员建立个人账户，按照本人的缴费基数和政策规定的比例每月划入一定的金额，用来支付门诊和在定点药店购药的费用，参保患者凭医疗保险卡直接在定点医院门诊就医、在定点药店购药，超支自理。对住院设立起付标准和最高支付限额（即封顶线，按医改要求为当地职工年平均工资的6倍左右），参保人员在定点医院住院，起付线以下的医疗费用由个人支付，起付标准以上、封顶线以下、符合医保“三大目录”的住院医疗费由统筹基金按比例支付，个人也要负担一定比例的费用。,下一页,职工医保待遇水平现状：目前我省职工医保住院费用政策范围内报销比例达到了76.5%，实际报销比例平均约为70%左右，医改“十二五”规划要求职工医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，且要明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。对需要在门诊长期治疗慢性病患者，各地确定本地纳入慢性病管理办法的病种，常见的如慢性肾功能衰竭肾透析治疗、恶性肿瘤放化疗、肾移植术后抗排异等，符合标准的经批准后可在指定的定点门诊治疗，所发生的费用按照规定的范围、比例和额度由统筹基金支付。,下一页,城镇居民医保：可以享受普通门诊、特殊慢性病门诊和住院待遇。对普通门诊建立门诊统筹，参保居民普通门诊政策范围内的医疗费用统筹基金支付比例原则上不低于50%，年度最高支付限额不低于200元。住院医疗费起付标准以上、封顶线以下、符合医保“三大目录”的由统筹基金按比例支付，按医改要求2012年度居民医保政策范围内住院医疗费用统筹基金支付比例要达到70%以上，医改“十二五”规划要求城镇居民医保政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右，且要明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。封顶线要达到当地居民年可支配收入的6倍，且不低于6万元。此外，参加城镇居民医保的育龄女性，计划生育范围内住院分娩发生的符合规定的医疗费用也纳入医保基金支付范围。,返回,4、管理服务医疗保险实行“三二一”管理三个目录：药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准。在三个目录范围内的医疗费用，由医保基金支付。两个定点：定点医疗机构、定点零售药店。在定点医疗机构、定点零售药店就医、购药发生的医疗费用，由医保基金支付。一个结算办法：总额预付、单病种付费、按人头付费等。,返回,5、便民利民提高统筹层次：原有县级统筹2011年市级统筹（统一政策、服务管理标准、基金预决算、经办流程、信息系统）逐步实现省级统筹探索城乡统筹：在鄂州市等七个地区探索开展了医疗保险城乡统筹试点，理顺了管理体制，整合了经办资源，提高了管理效率。医疗费用直接结算：全面实现了统筹区内即时结算，减轻了参保患者垫付压力。,下一页,建立异地就医医疗费用结算制度：2011年底在咸宁、荆州、仙桃等地率先开通在汉就医异地就医联网结算，2012年底前将实现全省范围内异地就医联网即时结算。医改“十二五”规划要求2015年全面实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算，初步实现跨省医疗费用异地即时结算.医疗保险关系转移接续：出台了流动就业人员医保关系转移接续办法。医改“十二五”规划要求基本实现职工医保制度内跨区域转移接续，推进各项基本医疗保险制度之间衔接。,返回,（四）常见问题,1、各类人群如何参加医疗保险2、部分参加职工医保人员的个人账户及普通门诊问题3、参保人员感觉医疗费用的实际报销率偏低问题4、异地就医问题5、医保关系转移接续问题6、街道和社区(乡镇)劳动保障服务机构等基层平台在医疗保险工作中的重要作用,返回,1、各类人群如何参加医疗保险,（1）灵活就业人员（2）进城务工人员（农民工）（3）关闭破产改制国有企业退休人员（4）与企业解除劳动关系（买断工龄）人员参保问题（5）失业人员（6）部分特殊人群的医疗保障,返回,（1）灵活就业人员无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员及其他灵活就业人员可自愿选择以个人身份参加职工医保，由个人缴纳医保费；也可自愿选择参加城镇居民医保。灵活就业人员的缴费按照所选定的险种和当地规定的比例缴费。,返回,（2）进城务工人员（农民工）在固定的用人单位就业的，应随单位参加职工医保；没有固定用人单位的，可自愿选择参加就业地的职工医保、城镇居民医保，或在原籍参加新农合。,返回,（3）关闭破产改制国有企业退休人员我省从2006年开始、国家从2008年开始由财政出资解决困难国有企业退休人员参加医疗保险问题，目前已基本将这部分人员纳入职工医保。但享受这一政策的对象有严格规定，应是国有企业关闭、破产、改制时已经退休的人员，企业关闭破产改制时尚未退休而是与企业解除劳动关系（即俗称买断工龄）的人员不在此政策范围内。,返回,（4）与企业解除劳动关系（买断工龄）人员参保问题与企业解除劳动关系后，如在新的用人单位就业的，随新单位参加职工医保。没有新单位的，可自愿选择以个人身份参加职工医保，由个人缴纳医保费；也可自愿选择参加城镇居民医保。,返回,（5）失业人员失业人员在领取失业保险金期间由失业保险经办机构为其办理职工基本医疗保险，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。,返回,（6）部分特殊人群的医疗保障离休人员：离休人员不参加医疗保险，其医药费用实行单独统筹，医疗统筹费由同级财政和用人单位负责。国家规定离休人员的医疗待遇水平应按规定实报实销，但未制定统一标准，各地根据实际制定具体办法，报销范围一般参照职工医保的三大目录，并予以适当放宽。,下一页,一至六级（原二等乙级以上）革命伤残军人：我省2004年建立了二等乙级以上革命伤残军人医疗费统筹机制企业、原未享受公费医疗的事业单位及在乡二等乙级以上革命伤残军人医疗费实行单独统筹，医疗统筹费由同级财政和用人单位负责；行政单位和原享受公费医疗的事业单位二等乙级以上革命伤残军人医疗费可维持现行资金渠道不变，也可纳入单独统筹。伤残军人参加职工医保的，其医疗费个人负担部分由所在单位解决，单位有困难的经财政和劳动保障部门核实后由同级财政予以补贴。我省规定一至六级（原二等乙级以上）革命伤残军人医疗待遇水平为按规定实报实销，但未制定统一标准，各地根据实际制定具体办法。民政部、财政部、劳动保障部2005年出台一至六级残疾军人医疗保障办法，规定一至六级残疾军人实行职工医保与医疗补助相结合的保障办法，我省相应制定了湖北省一至六级残疾军人医疗保障实施办法，规定已实行残疾军人医疗统筹的地区可继续执行该政策，有条件的应逐步向职工医保与医疗补助相结合的保障制度过渡，过渡时间、方式由当地政府自行决定。,下一页,1953年底前参军复员转业到企业工作的退休人员：按属地参加基本医疗保险，所在企业无力缴费或企业主体已消亡的由同级财政予以补助。2009年开始对1953年底前复退军人实行医疗补助，所需医疗补助费由企业负责，所在企业无力承担或企业主体已消亡的由同级财政予以补助。补助范围为参加职工医保后符合基本医疗保险政策范围内的住院、门诊特殊慢性病、普通门诊医疗费用个人支付部分。补助范围内的医疗费用先从其本人医疗保险个人账户资金中支付，超出其当年个人账户配置额部分，住院、门诊特殊慢性病医疗费用按90%给予补助，普通门诊医疗费用按90%给予补助但年补助额最高不超过其当年个人账户配置额。,返回,2、部分参加职工医保人员的个人账户及普通门诊问题,参加职工医保没有建立个人账户的人员，主要是部分困难企业职工及退休人员、灵活就业人员。为解决部分困难企业缴不起费、参不了保的问题，国家规定可以采取降低缴费率、只保住院医疗、不建个人帐户的做法，也有部分建立了个人帐户但配置额较正常参保少。灵活就业人员的医保费全部由个人缴纳，部分地区制定的灵活就业人员参保办法规定的缴费比例较单位参保低，相应所享受的待遇就没有设立个人账户。如要为这些灵活就业人员设立个人账户，就要相应提高其缴费标准。目前只能按照待遇与缴费挂钩的原则来处理。,返回,3、参保人员感觉医疗费用的实际报销率偏低问题,医改对住院医疗费用报销率有明确的要求且逐步提高，但参保人员感觉到的实际报销率比医改公布的要低，主要原因在于：一是口径不同，医改制定的任务指标和公布的完成情况是政策范围内住院医疗费用报销率，没有包括超出医保支付范围外的自费部分，目前我省职工医保住院费用政策范围内报销率达到了76.5%，而包括了所有医疗费用的实际报销比例平均约为70%左右；二是政策宣传的报销率是平均报销率，具体到各个参保患者情况有所不同，除了各个统筹地区间存在地区差异，更大的区别在于不同级别医院住院的报销率不同，为充分利用医疗资源、引导合理就医，医保政策对在不同级别医院住院规定了不同的报销率，在三级医院住院的报销率较低，在较低级别医院住院的报销率较高；,下一页,3、参保人员感觉医疗费用的实际报销率偏低问题,三是部分参保患者就医过程中产生了较多的不合理费用，医疗保险实行目录管理，医保基金只支付医保药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准“三大目录”内的医疗费用，且目录内的药品、诊疗项目和医疗服务还区分甲、乙类，乙类的报销比例低于甲类，如过多使用了目录外的或乙类的药品、诊疗项目和服务设施就会造成报销率偏低；四是部分地方规定转外就医的报销率要低于在参保地就医。,返回,4、异地就医问题,异地就医一般包括转外就医、异地急诊就医、异地居住等情况。转外就医需按参保地政策规定办理转诊转院手续，因出差、探亲、旅游等在异地突发疾病急诊就医回到参保地后按规定及时补办相应手续，长期异地居住需在参保地办理异地居住手续。2011年前因各统筹地区医疗保险信息和结算系统未联网，参保人员在异地就医的费用不能即时结算，只能采取先由个人垫付，再到参保地医保部门报销的办法。2011年我省启动医疗保险异地就医联网结算服务工作，部分地区已率先开通，2012年底前将实现全省范围内异地就医联网即时结算。对于省外异地就医目前只能采取先由个人垫付，再到参保地报销的办法。,返回,5、医保关系转移接续问题,国家已出台了流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法，对城乡各类流动就业人员在城乡之间、不同统筹地区之间流动就业时医保关系的转移接续作出了规定，流动就业人员可直接到原参保地及新参保地经办机构按规定办理相关手续。退休人员医保关系的转移国家尚未出台政策，目前只能按照异地就医办法管理。,返回,6、街道和社区(乡镇)劳动保障服务机构等基层平台在医疗保险工作中的重要作用,基本职责：协助开展征缴工作；开展城乡参保人员参保资料初审、登记及证卡发放等参保服务工作；负责城乡居民医疗保险信息录入、查询和情况公示等日常管理工作。承担的主要工作：（1）办理医疗保险参保登记申报指导符合参保规定的城镇居民填写城镇居民基本医疗保险登记申请表，验证审核照片、中华人民共和国户口本或居民身份证、享受最低生活保障待遇人员的城市居民最低生活保障金领取证、低收入家庭老年人的证明等有关资料，确定其缴费人员类别。通过审核的为其建立参保档案，并定期编制参加城镇居民基本医疗保险人员情况表和参加城镇居民基本医疗保险人员分类统计表，连同经办机构规定的证件和资料交医保经办机构办理医疗保险参保登记确认；未通过审核的应向申请人说明原因。,下一页,6、街道和社区(乡镇)劳动保障服务机构等基层平台在医疗保险工作中的重要作用,（2）证卡发放对已通过参保审核并已按照物价部门核准的缴费标准缴纳相关证卡费的城镇居民发放社会保障卡（医疗保险卡）。（3）变更登记当参保居民的姓名、性别、居民身份证号码、联系电话、户籍所在地、居住地址、户主姓名、缴费人员类别等基本信息发生变更时，指导其填写城镇居民基本医疗保险居民信息变更表，并收集变更资料证明的原件和复印件到医保经办机构办理居民信息变更手续。（4）注销登记当参保人员发生退保、转移、出国定居、参军、死亡等情形时，收集相关证明材料到经办机构办理注销停保手续。（5）增减变动参保居民因各种原因发生增减变动后需填写城镇居民基本医疗保险参保居民增（减）变动申报表，到经办机构办理参保居民增减核定手续。,下一页,6、街道和社区(乡镇)劳动保障服务机构等基层平台在医疗保险工作中的重要作用,（6）协助征缴收到医保经办机构核定产生的城镇居民基本医疗保险费核定表后，通知参保居民以家庭为单位到规定的缴费网点缴费。（7）受理门诊大病待遇申请受理参保居民门诊大病待遇申请，并在5个工作日内向经办机构提交城镇居民门诊大病待遇申请表、城镇居民门诊大病待遇申请汇总表及申请人住院病历、出院小结或两年以内的门诊病历、检验、检查报告单等有关资料。收到医保经办机构审核产生的城镇居民门诊大病人员名单及待遇标准汇总表后发放门诊大病病历，对需要重新体检的组织其持医保经办机构发放的城镇居民门诊大病体检通知书到指定医院体检；对经体检后不符合规定的申请人，凭医保经办机构发放的不符合城镇居民门诊大病待遇通知书告知申请人。,返回,三、生育保险政策,（一）生育保险制度概述（二）生育保险发展沿革（三）生育保险制度框架和基本政策（四）生育保险常见问题,返回,（一）生育保险制度概述,实行计划生育是国家的基本国策，为保障公民在生育情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利，2011年7月1日正式实施的社会保险法明确提出国家要建立生育保险制度。1、生育保险概念2、生育保险主要功能,返回,1、生育保险概念生育保险是指妇女职工因生育而暂时中断劳动，由国家或单位为其提供生活保障和物质帮助的一项社会保险制度，其宗旨：一是通过均衡用人单位女职工的生育费用，消除就业性别歧视，促进妇女平等就业；二是通过向生育职工提供生育津贴、医疗服务和产假等方面的待遇，保障她们因生育而暂时丧失劳动能力的基本经济收入和医疗需求，帮助妇女安全度过生育期，并使婴儿得到必要的照顾和哺育。我国属于发展中国家，我国的生育保险政策，只能立足与基本待遇保障，保证必要的、合理的生活保障和医疗需要，要与我国经济社会发展水平相适应，不能不合实际的大包大揽。,返回,2、生育保险主要功能生育保险作为社会保障体系的组成部分，具有以下主要功能：（1）促进妇女公平就业；（2）保障女职工身体健康；（3）提高妇女参与社会的积极性；（4）有利于提高人口素质和劳动力再生产质量；（5）有利于贯彻落实国家人口计生政策。,返回,（二）生育保险发展沿革,目前我省生育保险的适用文件主要有四个：劳动部于1994年出台了企业职工生育保险试行办法（劳部发1994504号）；劳社部1999年出台的关于妥善解决城镇职工计划生育手术费用问题的通知（劳社部发199932号）；劳动部办公厅于2004年出台了关于进一步加强生育保险工作的指导意见（劳社厅发200414号）；湖北省于1995年出台了湖北省企业职工生育保险制度改革试行意见（鄂政办发199587号）。,下一页,（二）生育保险发展沿革,经过十多年的发展，很多条款已不适应我省形势发展的需要。如试行意见中规定的覆盖范围窄、待遇保障标准以及服务管理等方面规定都滞后于经济社会发展，已完全不能适应目前生育保险工作发展的需要，需要进行规范和调整。借着社会保险法出台的契机，我省制定湖北省职工生育保险办法，以地方立法形式规范生育保险制度的实施，通过立法，以引导改革、促进发展。,返回,（三）生育保险制度框架和基本政策,1、覆盖对象2、筹资标准3、待遇水平,返回,1、覆盖对象社会保险法规定为所有用人单位。目前实际覆盖范围为我省境内除乡镇企业以外的各种所有制企业及其职工。武汉、襄樊、黄冈等地已将生育保险范围扩大到机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位。截止2011年底，我省生育保险参保人数421万人。,返回,2、筹资标准生育保险按照“以支定收、收支基本平衡”的原则筹集资金。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。具体缴费费率由各市州确定，目前为职工工资总额的0.5一l。,返回,3、待遇水平（1）生育的医疗费用，包括女职工生育时的产前检查费，生育时政策范围内医药费，包括接生费、手术费、住院费、药费等。（2）计划生育的医疗费用，指职工因实施计划生育需要，实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通术所发生的费用。（3）法律法规规定的其他项目费用。（4）生育津贴。女职工生育按照法律、法规规定享受产休假，产休假期间发放生育津贴，生育津贴按照用人单位上年度职工月平均工资计发。（5）社会保险法规定，用人单位已缴纳生育保险费的，职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。,返回,(四)生育保险常见问题,1、各类人员的生育费用如何解决？用人单位为职工办理生育保险并按时足额缴纳生育保险费的，生育费用由生育保险基金支付；未参加生育保险或生育保险费未按时足额缴纳的，生育费用由用人单位承担。参加城镇居民基本医疗保险的，住院分娩发生的符合规定的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金支付。,下一页,(四)生育保险常见问题,2、职工未就业配偶能否享受生育保险？依据社会保险法规定，用人单位已缴纳生育保险费的，职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。具体享受办法待国家相关政策出台后执行。,返回,四、社会保险法和深化医药卫生体制改革对医疗保险工作提出新的要求,（一）新形势新任务新要求（二）医改“十二五”规划对医疗保险的要求（三）人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要要求（四）贯彻社会保险法和医改精神,返回,（一）新形势新任务新要求,国际形势：国际金融危机影响深远，世界经济增长速度减缓，各种形式的保护主义抬头，我国发展的外部环境更趋复杂。国内形势：发展中不平衡、不协调、不可持续的问题依然突出，制约科学发展的体制机制障碍依然较多。党和政府高度重视，各方高度关注保障水平与参保人员的期望值、国家的要求存在差距提高统筹层次城乡统筹就业方式、生活方式的改变，人员流动性增加的要求：医保关系跨制度、跨地区转移接续，异地就医。事业快速发展对经办能力、管理水平的要求,返回,（二）医改“十二五”规划对医疗保险的要求,主题：提高医保质量1、充分发挥基本医保在医改中的基础性作用主要是对基本药物制度、基层医疗卫生机构和公立医院改革三个领域的支持和引领。2、推动全民医保健康可持续发展主要是避免过度福利化，防止过度市场化,下一页,3、提升医保质量系统性问题，在扩大覆盖面的基础上进行制度衔接、资源整合,发挥全民医保的整体功能。公平性问题，循序渐进提高保障水平，兼顾制度间、人群间、地域间的待遇水平平衡，在人人享有医疗保障基础上逐步实现更为公平的保障。流动性问题，适应城镇化和人员流动的特点，以异地安置退休人员为重点，解决异地就医的保障需求问题。便捷性问题，加快推进信息化建设，方便群众参保和医疗费用即时结算。安全性问题，加强基金预算管理，加强反欺诈工作力度，平衡基金收支，维护基金安全。规范性问题，完善谈判机制和纠纷处理机制，加强协议管理，规范业务操作。导向性问题，通过完善门诊统筹政策、实行差别支付机制等举措，引导群众到基层就医，通过支付方式改革等促进对医疗机构的激励与约束。延展性问题，推动多层次医疗保障体系，形成基本医保和医疗救助为基础、商业健康保险及其他多种形式医疗保险为补充的中国特色医保制度体系。,下一页,4、五个战略性任务加快建立医疗保险城乡统筹完善支付制度改革探索建立重特大疾病保障机制切实降低群众实际医疗费用负担完善门诊统筹,返回,（三）人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要要求,1、覆盖范围进一步扩大，基本实现人人享有医疗保险将符合条件的各类群体纳入相应的医疗保险制度，重点做好城乡居民、农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员的参保工作。将大学生全部纳入城镇居民基本医疗保险制度。制定激励政策，引导和鼓励各类人员及早参保、长期参保和连续参保。继续解决体制转轨的历史遗留问题，将各类关闭破产企业退休人员和困难企业职工纳入基本医疗保障体系。,下一页,2、保障水平稳步提高职工医保、居民医保在政策范围内住院医疗费用支付比例分别达到75%、70%。普遍开展居民医保门诊医疗费用统筹，逐步将门诊常见病、多发病纳入保障范围。逐步提高基本医疗保险最高支付限额和住院费用支付比例，均衡职工医保、居民医保、新农合的待遇水平。