妊娠合并急性病毒性肝炎

妊娠合并急性病毒性肝炎,袁亚洁,定义,妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因.目前已经确定肝炎病毒有5种:甲型(HAV)、乙型(HBV) 丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型（HEV）5种肝炎病毒。重症肝炎仍是我国孕产妇死亡的主要原因。,妊娠对病毒性肝炎的影响,妊娠并不增加对肝炎病毒的易感性，但由于其生理变化及代谢特点，肝脏负担加重，同时肝脏抗病能力下降，使病毒性肝炎病情加重，使诊断和治疗难度增加，以致造成妊娠期重症肝炎及肝性脑病的发生率显著增高，达到非孕期的37-65倍。,妊娠期肝脏的生理变化,孕期肝脏未见明显增大，胎盘循环的出现使肝脏血流量相对减少，肝细胞大小和形态略有改变，但无特异性；肝功能无明显改变，由于血液稀释所致，血清总蛋白降低，6065g/L，主要以白蛋白降低为主；凝血因子有所改变，使血液处于高凝状态，纤维蛋白原明显增加；血清胆固醇、甘油三酯等均增加。,病毒性肝炎对母儿的影响,妊娠与肝炎互为不利因素， 即肝炎可影响妊娠的正常发展，对母儿可产生不良后果，如流产、早产、妊娠期高血压综合征、产后出血；胎儿畸形、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、死胎、死产等的发生率均明显增高；妊娠期高血压综合征可引起小血管痉挛， 使肝脏、肾脏血流减少, 而肾功能损害，代谢产物排泄受阻， 又进一步加重肝损害， 易致肝细胞大块坏死，易诱发成为重型肝炎。,病因,妊娠与肝炎互为不利因素即肝炎可影响妊娠的正常发展， 对母儿可产生不良后果， 如妊高征、产后出血、胎儿窘迫、胎儿生长发育受限、早产、死胎、死产等的发生率明显增高； 而妊娠可以影响肝炎， 妊娠期新陈代谢旺盛， 胎儿的呼吸排泄等功能均需母体完成；肝脏是性激素代谢及灭活的主要场所，妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加； 妊娠期孕妇所需热量较非妊娠期高20% ， 铁、钙、各种维生素和蛋白质需求量大大增加， 若孕妇原有营养不良， 则肝功能减退， 加重病情； 妊娠高血压综合征可引起小血管痉挛， 使肝、肾脏血流减少， 而肾功能损害， 代谢产物排泄受阻， 可进一步加重肝损害， 易致肝细胞大块坏死， 诱发重型肝炎。,特点,妊娠虽然是一个生理过程，但伴随着妊娠，机体会出现一系列的功能和代谢方面的变化。特别是在妊娠中后期，肝脏负担加重，加上代谢产生的有毒物和妊娠合并症对肝脏的损害，使肝功能受到一定影响。对蛋白质、碳水化合物、维生素以及矿物质等的需要量增加和摄入不足，又常引起营养不良。若再得了病毒性肝炎，病情往往比较严重。主要表现为以下特点：1消化道症状明显。恶心呕吐严重；2发生重型肝炎的比例高，病死率较高；3容易引起产程中和产后大出血；4可影响胎儿，导致早产、畸形甚至死胎等。妊娠后期乙型肝炎者，胎儿或新生儿受传染的机会特别高，并且多数成为乙型肝炎病毒长期携带者。,丙型病毒,乙型病毒,甲型病毒,戊型病毒,丁型病毒,肝炎,传播病毒,症状体征,妊娠合并甲型肝炎其症状与非孕妇者相同，发病较急，除有消化道症状及黄疸外，血清学检查中抗HAV-IgM阳性则可确诊。 妊娠合并乙型肝炎（1）有消化系统症状（恶心、呕吐）及乏力、黄疸等，起病急，血清ALT升高。（2）血清学检测指标 1）乙肝表面抗原（HBsAg）：为最常用的乙肝感染指标。在感染潜伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可阳性；当HBsAg为高滴度时，则e抗原（HBeAg）也同时为阳性。临床只以单项HBsAg作为感染指标是不够的，应与临床表现及其他指标结合判断之。,症状体征,2）乙肝表面抗体（抗HBs）：为有保护性的抗体。急性乙肝病毒感染时，经过一段时间，出现抗HBs提示机体获得了免疫力。3）乙肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的降解产物，急性感染时HBeAg的出现稍晚于HBsAg。e抗原的亚型e1、e2更反映乙肝病毒复制的活性。4）乙肝e抗体（抗HBe）：一般当HBeAg在血中消失，而后出现抗HBe，提示病毒复制减少，传染性降低，病情多渐趋稳定。5）核心抗体（抗HBc）：在急性感染时，HBsAg出现后24周，临床症状出现之前即可检出。所以抗HBC-IgM多见于感染早期或慢性感染的活动期。6）乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA阳性是乙肝病毒复制的直接证据及传染性指标。HBV-DNA与HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡关系。,临床表现,妊娠合并甲型肝炎甲肝对围生儿的影响：根据上海市第一妇婴保健院资料，甲肝产妇在孕中期与孕晚期的妊娠结局，围生儿死亡率分别为42.3和125，即孕晚期围生儿死亡率明显升高。与上海市同年正常产妇的围生儿死亡率14.1相比较，两者有极显著的差异。虽然无甲肝孕产妇死亡，但其围生儿死亡率之高却为不可忽视的问题。,临床表现,妊娠合并乙型肝炎乙肝对妊娠的影响：乙肝孕产妇的流产、早产、死胎、死产、新生儿窒息率及新生儿死亡率明显增高，此与妊娠晚期患急性黄疸型肝炎特别是重症甚或暴发性肝炎有关。暴发型肝炎的死亡率孕妇较非孕妇为高。妊娠期特别是妊娠后期尤易发生暴发型肝炎。妊娠对病毒性肝炎的影响：有人认为妊娠期易于产生非特异超敏反应，且孕期是处于非特异性超敏反应的准备状态，所以在孕期发生重度或暴发性肝炎的概率显著增加。动物实验证明孕兔在产前和产后的急性肝坏死更加严重，所以近年来主张在孕早期如HBsAg滴度高的同时HBeAg阳性者可行人工流产。在妊娠晚期由于肝脏血流量相对不足，而并发肝炎之后，肝脏血流量更相对降低，因而可使肝炎病情加剧甚至成为重症肝炎。传播途径各型肝炎病毒感染的母婴传播，以乙型肝炎的母婴传播为主。,临床表现,甲型病毒性肝炎：经粪口途径传播，甲型肝炎病毒不能通过胎盘，故孕期不用人工流产或引产，但妊娠晚期患病，分娩过程中母体血液受粪便污染可使新生儿感染。乙型病毒性肝炎：母婴传播是是乙型病毒性肝炎感染的主要途径。主要有三种途径：1）、宫内传播：占9%-36%，2）、产时传播：是母婴传播的主要途径，占40%-60%，胎儿可通过母血、羊水、阴道分泌物或母血进入胎儿体内感染。3）、产时感染：与接触母乳及母体唾液有关。,临床表现,丙型病毒肝炎：母婴传播的比率为4%-10%，仅当母血在中检测到较高浓度的病毒量是才发生母婴传播，且有许多宫内感染的新生儿在生后一年内自然转阴。丁型病毒肝炎：是在乙型肝炎病毒感染的基础上发生，传播途径与乙型病毒性肝炎相同，但母婴传播较少见。戊型病毒性肝炎：孕妇一旦感染病情常常很危重，妊娠晚期母亲的死亡率达15%-25%，在疾病的急性期诊断较难，亦有一定的母婴传播。,临床表现,妊娠对病毒性肝炎患者的影响有：（1）容易感染；（2）容易混淆而漏诊或误诊；（3）可使原有的疾病病情加重；（4）容易发展为急性肝坏死；（5）容易转为慢性肝炎。,护理措施,妊娠合并甲型肝炎目前对甲肝尚无特效药，一般多采取下列综合措施：（1）休息、保肝支持疗法。常用茵陈冲剂、垂盆草冲剂以及维生素C和复合维生素B，或静脉滴注葡萄糖液等。（2）由于甲肝病毒不通过胎盘屏障，不传给胎儿，故不必进行人工流产或中期妊娠引产。由于肝功能受损可影响母体代谢、产生缺氧等，以致较易发生早产，所以在孕晚期必须加强胎动计数等自我监护。有早产先兆者需及早住院治疗，并行无激惹试验（NST）及B超等生物物理指标监护，临产过程中注意缩短第二产程、预防产后出血和产褥感染。（3）关于哺乳。分娩后甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期则应禁止哺乳，不仅可防止母婴垂直传播，而且有利于母体的康复。,护理措施,妊娠合并乙型肝炎（1）一般治疗：除应在肝炎急性期予以隔离和卧床休息外，并予以清淡及低脂肪饮食，每日应供给足够热能，如消化道症状较剧，则应予葡萄糖液静脉滴注。（2）保肝药物的应用：每天需给大量维生素C、维生素K1及维生素B1、B6、B12等。因维生素C为机体参与氧化还原过程的重要物质，有增加抗感染能力、促进肝细胞再生与改善肝功能的作用；维生素K1可促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子（因子、）合成作用。一般采用维生纱C3g、维生素K140mg加5%或10%葡萄糖液500ml，静脉滴注，每日一次。同时给予能量合剂，如25%葡萄糖液250500ml加辅酶A100u及维生素C3g。同时肌内注射维生素E50mg，对防止肝细胞坏死有益。对ALT高者可用强力宁80ml、门冬氨酸钾镁20ml加入葡萄糖液，静脉滴注。如有贫血或低蛋白血症者，可予适量输鲜血、人体白蛋白或血浆。,护理措施,（3）中草药治疗：以清热利湿为主，常用茵陈汤加减。方剂：茵陈30g，山栀1215g，生黄芪1520g，黄芩12g，川连6g，茯苓15g，当归12g，败酱草1215g，柴胡9g，陈皮9g。每日一贴煎服，对退黄疸、改善肝功能和临床症状有益。（4）产科处理1）妊娠早期：如HBsAg滴定度高且HBeAg阳性伴有临床表现者应在积极治疗情况下，可行人工流产术。因为妊娠和乙肝之间互有不良影响。但妊娠中晚期的患者当以保肝治疗而不宜贸然行引产术，以免由于引产而引起不良后果。2）分娩与产褥期：必须注意以下3个方面：防止出血；防止感染：应在产后应用对肝肾无不良影响的抗生素预防感染；密切注意临床症状及肝功能检测结果，防止病情发展。,护理措施,从产科角度观察胎儿有无头盆不称，产程虽然进展良好，亦应适当缩短第二产程而行产钳助产，有利减少产妇的体力消耗及减少新生儿窒息。产后应常规留脐血检测肝功能和肝炎血清学指标。（5）新生儿的处理：近年来主张对HBsAg阳性孕妇所生的婴儿，需在出生后24小时内、出生后1个月及6个月各皮内注射乙肝疫苗30g，一般可阻断90%的母婴传播率。如有条件可于出生后再肌注一支人类HBs免疫球蛋白（HBIG）则更有利于防止母婴垂直传播。我国的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在进入小学之前应再作一次加强免疫注射。,护理措施,妊娠合并重症肝炎（1）一般处理：需专人护理，正确记录血压、呼吸、脉搏及出入水量；予以低脂肪、低蛋白、高糖类流汁或半流汁饮食，保证热能为6276kJ/d（1500kcal/d），并予以大量维生素。（2）输温鲜血600800ml，以增加凝血因子，并需输人体白蛋白或冻干血浆，有利防止肝细胞坏死和降低脑水肿的发生。（3）胰高糖素1mg加正规胰岛素8u，10%氯化钾1020ml加10%葡萄糖液5001000ml，静脉滴注。（4）可用干扰素每日300万u，连续714天，肌内注射，也可每次100万u，每日3次肌内注射。（5）胎肝细胞悬液200ml，静脉滴注，每日或隔日一次，可用35次，能收到极好效果。此亦可称为胎肝细胞移植。,护理措施,（6）14-氨基酸-800 250ml或复方支链氨基酸250ml，静脉滴注，每日12次，可促进肝脏情况好转。（7）10%门冬氨酸钾镁40ml溶于10%葡萄糖液250ml中，静脉缓滴。（8）无论有无感染征象，均应予以对肝肾功能影响最小的广谱抗生素。并发弥散性血管内凝血（DIC）的处理（1）妊娠合并重症肝炎并发DIC的诊断标准：血小板50109/L（50 000/mm3）；凝血酶原时间较正常延长1倍以上；纤维蛋白原1.25g/L（125mg/dl）；鱼精蛋白副凝（3P）试验或乙醇胶试验阳性。（2）并发DIC之处理：根据产科特点，在无产兆而发生DIC时，可用肝素，首次剂量为25mg（3125IU）加5%葡萄糖液100ml，静脉滴注（一般在30分钟左右滴完），之后再用25mg加5%葡萄液200ml，静脉缓滴。以后再根据化验结果决定肝素的应用剂量。如已临产或在产后24小时之内发生DIC者，应以输温鲜血、冻干血浆等为主，而不宜贸然使用肝素。因为此时已有严重的凝血因子缺乏，加之产后子宫血窦开放本身即易出敌国，所以如肝素使用不当，可更加重出血。,护理措施,产科处理：入院后必须按急症处理，首先予以输温鲜血、人体白蛋白及冻干血浆，有肝昏迷者积极治疗24小时后，应尽快结束分娩。根据上海医科大学妇产科医院1990年资料，在22例妊娠合并重症肝炎患者中，9例经输鲜血、白蛋白、血浆，并适时、适量应用肝素后适时行剖宫产甚或切除子宫者，8例存活；