肾内科PBL

PBL教学肾内科病例讨论,主讲人：邱芳真,肾内科病例讨论,双下肢水肿一月余,病例资料,患者，女性，42岁。双下肢水肿1月余。患者于入院1月前无明显诱因出现双下肢水肿，以双侧踝关节为主，伴泡沫尿，尿量减少（具体不详），伴活动后心累、气促，偶有胸痛，持续半小时至数小时不等，口服救心丸后可缓解，夜间喜高枕卧位，无颜面及眼睑水肿，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无光过敏，无反复口腔溃疡，无全身骨关节疼痛，无夜间阵发性呼吸困难，无怕冷，偶有咳嗽，干咳为主，伴咽痛不适，无畏寒、发热，遂至324医院就诊，予以中药治疗1周后双下肢水肿好转，尿量较前增多，后自行购买“马卡胶囊”（具体不详）服用后出现全身皮疹，遂至长安医院就诊，尿常规示蛋白3+，24小时尿蛋白定量8.85g/l，肝功示白蛋白31g/l，为求进一步诊治遂转入我科。患者本次发病以来，食欲减退，神志清楚，精神尚可，睡眠尚可，持续数年大便3-4次/天，稀便，不成形，小便量少，体重无明显变化。,病历资料,既往史：患者平素健康状况差，有高血压病史15年，最高160/?mmHg，现规律服用“厄贝沙坦75mg qd”降压，血压控制情况不详。有冠心病病史15年，平素服用“血栓通、复方丹参滴丸”等药物治疗。有“支气管哮喘”病史数10年，多于受凉后出现喘累。有腔隙性脑梗塞病史3年余，平素有头晕、头痛不适，否认糖尿病病史，否认乙肝、结核等传染病病史，自诉对“磺胺、辛伐他汀、啤酒”过敏。否认手术外伤病史，否认输血史。 查体：T36.5，P80次/分，R18次/分，BP180/86mmHg，神志清楚，步入病区，自主体位，查体合作，口齿清晰，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，结膜无苍白，咽部无充血，左侧扁桃体I肿大，无脓性分泌物，右侧扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，气管居中，桶状胸，呼吸平稳，两侧呼吸运动对称，无胸腹矛盾运动，双肺叩诊呈过清音，双飞呼吸音粗，未闻及哮鸣音，肺底可闻及湿罗音。腹软，中上腹压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢中度凹陷性水肿。,一、临床特征、诊断,1) 老年女性，急性起病。2）主要表现为双下肢水肿，伴泡沫尿，尿量减少，伴活动后心累、气促，偶有胸痛，偶有咳嗽，干咳为主，伴咽痛不适。3）既往高血压病史15年，冠心病病史15年，腔隙性脑梗塞病史3年余，支气管哮喘病史数十年。4）查体：桶状胸，双肺叩诊呈过清音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：尿常规：蛋白3+。肝功：白蛋白27.3g/l，甘油三酯1.82mmol/l，尿蛋白定量8325mg/24h1.肾病综合征 2.高血压 3.支气管哮喘 4.肺气肿 5.肺源性心脏病 6冠心病？,诊断依据：从“辨症（证）”到“辨病”,双下肢水肿大量蛋白尿血白蛋白低血脂升高血压高活动后心累气促哮喘病史双肺叩诊过清音桶状胸,肾病综合征,高血压,肺源性心脏病,肺气肿,支气管哮喘,二、鉴别诊断,本次主要考虑原发性肾病综合征，则主要与继发性肾病综合征相鉴别。,so,鉴别诊断,鉴别诊断,糖尿病肾病：该病好发于中老年，常见于病程10年以上的糖尿病患者，早期可发现微量蛋白尿，后期可见大量蛋白尿、肾病综合征的表现。但该患者否认糖尿病病史。因此建议查血糖以及特征性眼底改变有助于鉴别诊断,鉴别诊断,过敏性紫癜性肾炎：该病好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛，腹痛及黑便，多在皮疹出现后1-4周出现血尿或蛋白尿，该患者无上述症状。所以可能性不大。,鉴别诊断,系统性红斑狼疮性肾炎：该病好发于青少年和中年女性，且有多系统受损的临床表现，建议进行免疫学检查来明确诊断。,鉴别诊断,肾炎性肾病综合征：该病多出现蛋白尿和血尿，并可有血清补体水平下降的表现，但该患者并无出现血尿，所以可能性不大，需要进行血清补体测定以明确诊断。,鉴别诊断,乙型肝炎病毒相关性肾炎：多见于儿童和青少年，以蛋白尿或肾病综合征为主要临床表现。但该患者否认乙肝病史。可能性不大，做二对半检查就能鉴别。,三、进一步检查 实验室检查,血液检查：血清清蛋白低于30g/L，血浆总蛋白降低，白球比值下降或倒置，蛋白电泳2、球蛋白升高，球蛋白正常或降低。血脂增高，以胆固醇增高为主，甘油三酯、低密度和极低密度脂蛋白也增高。型病人血胆固醇增高，型病人血胆固醇可不增高。血IgG可降低。尿液检查：尿蛋白定量3.5g/d，尿蛋白定性一般为+或+，型病人离心尿红细胞10个HP，型病人离心尿红细胞10个HP。可有红细胞管型，也可检出其他管型。尿中可查到免疫球蛋白、补体C3等。,实验室检查,肾功能检查：肾衰时血尿素氮（BUN）及血清肌酐（Scr）含量升高。内生肌酐清除率（Ccr）下降。肾活组织病理检查：是确诊肾小球疾病的最主要依据，可明确肾小球病变类型，对指导治疗具有重要意义。B超检查：B超检查可明确了解病人双肾大小形态是否正常或缩小。,实验室检查,系统性疾病的血清学检查：如检测抗-dsDNA抗体等，有助于鉴别诊断。高凝状态和血栓形成的检查：对于肾病综合征患者由于血液浓缩及高血脂症可造成血液粘稠度增加，对疑有血栓形成者可行彩色多普勒B超检查。血清补体测定：用于肾炎性肾病综合征的鉴别。,治疗方案,CAP-community acquired pneumoniaHAP-hospital acquired pneumonia(nosocomial pneumonia，NP）入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于人院48h后在医院内发生的肺炎 VAP-ventilator associated pneumonia指机械通气48h后发生的HAP。,强调绝对卧床休息以保持平卧体位，限制水钠摄入，采用低盐、优质蛋白质饮食。,利尿消肿,一般治疗,抗凝治疗,糖皮质激素,免疫抑制药物,环孢素A,多数病人在应用肾上腺皮质激素治疗1周后，尿量迅速增加，一般可不用利尿剂。 对激素效应差、水肿不能消退或尿量减少者，选用噻嗪类和保钾尿剂并用，效果不佳时改用呋塞咪静脉用药或利尿酸钠同时加用保钾利尿药，不宜过快过猛，用药宜先从小剂量开始。 补充血浆及血清清蛋白。,尤其血浆清蛋白低于2025g/L时，易形成静脉血栓。 抗凝、溶栓药常用：肝素、华法令、双嘧达莫、阿司匹林、尿激酶等。中药丹参等有一定抗凝作用。,其用药原则是：起始足量、缓慢减药、长期维持。 常用激素有强的松、强的松龙、氟氢强的松龙、地塞米松等。目前多采用起始大剂量的方法进行治疗，如强的松3060mg/d。疗程有长疗程（平均20个月），短疗程（14d）