脑卒中急性期降压治疗

脑卒中急性期降压治疗 王会青,背景,CVD死亡城市：已上升至第一、二位农村：上世纪90年代初列第三位；90年代后期升至第二位中国CVD死亡人数：相当于发达国家CVD死亡人数总和,国内7城市和21省农村CVD流调,发病率,死亡率,时点患病率,城市,农村地区,219/10万,116/10万,719/10万,185/10万,142/10万,394/10万,全国每年新发CVD约200万 每年死于CVD约150万 存活患者数600700万,CVD 影 响,存活者约3/4不同程度丧失劳动能力，其中约40%重度致残每年CVD治疗费用100亿元以上，加间接损失，每年接近200亿元,高血压,CVD最重要危险因素70% CVD由高血压引起与CVD预后密切相关,脑卒中分类(1995年全国第四届脑血管病学术会议),蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage, SAH)脑出血 (intracerebral hemorrhage, ICH)脑梗死 (cerebral infarction) TIA ! (CVD),脑卒中急性期降压治疗（中国CVD指南）,总原则：个体化治疗每个患者基础血压不同对降压药敏感性不同合并其他疾病不同 CVD血压控制最理想范围，目前还无统一标准,脑卒中急性期降压治疗（中国CVD指南）,基本原则积极、平稳控制过高血压避免降压过低、过快降压过程监测血压变化降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降血压致脑缺血维持降压效果平稳降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾,脑卒中急性期降压治疗（中国CVD指南）,降压药物选择无统一要求有效、持久降压，不影响重要器官血流量具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同,SAH,动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性 血管畸形脑底异常血管网症 (烟雾病，Moyamoya Disease)其他原因未明,SAH （中国CVD指南）,血压升高：降至正常水平常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压脱水降颅压：抑制反射性高血压,ICH,原发性继发性ICH一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、原发于脑实质内的出血,原发性ICH,85%慢性高血压或脑淀粉样血管病(CAA) 小动脉损伤 自发破裂,继发性ICH,创伤AVM颅内动脉瘤凝血紊乱肿瘤脑梗死后出血（出血性梗死）静脉窦血栓颅内肿瘤海绵状血管瘤硬膜动静脉瘘静脉瘤可卡因或服用拟交感药CNS血管炎其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并发症,ICH血压升高机制,卒中后应急 高颅压 疼痛 既往高血压 低氧的生理反应 膀胱冲盈,ICH：血 压,血压过高病情加重和死亡高危因素，需立即控制减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压 (cerebral perfusion pressure, CPP = 平均动脉压 颅内压)前6小时血压升高明显，需紧急处理；避免CPP过低而加重血肿周围缺血回顾研究：入院时SBP 160 mm Hg与血肿扩大相关,ICH：血 压,缺乏ICH血压水平前瞻性研究结果以往建议：SBP 180 mmHg和/或平均动脉压60 mmHg,ICH：血 压,（Antihypertensive Treatment in Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH) Pilot Study）2005年开始美国NINDS (National Institute of Neurological Disease and Stroke, 国立神经病及中风研究所)探讨ICH血压控制水平SBP：170-200、140-170、110-140mmHg,ICH：血 压,平均动脉压 140mmHg降颅压后SBP 180mmHgDBP 120mmHg,死亡率明显升高,血压过高者降压极其重要,ICH （中国CVD指南）,SBP220或DBP110mmHg：脱水同时慎重平稳降压；略高于发病前水平或180/105mmHg左右SBP 170220mmHg或DBP 100110mmHg：先不降压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续升高，按前者处理SBP 165mmHg或DBP 220/120mmHg，予缓慢降压治疗，严密观察血压变化，防止血压降得过低,脑梗死（中国CVD指南）,出血性梗死多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后一旦发生出血脑梗死，应使SBP 180mmHg或DBP 105mmHg,脑梗死（中国CVD指南）,脑梗死溶栓治疗前后SBP 180mmHg或DBP 105mmHg：及时降压治疗，防止继发性出血最好使用微输液泵静注硝普钠，能随时、迅速、平稳降压至所需水平，具体用法：13g/kg/min其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等,降压方法,SBP 220mmHg， DBP 120mmHgLabetalol（拉贝洛尔） 10-20mg, IV, 1-2 min。每10 min可重复或加倍（Max. 300mg)尼卡地平IV，开始5mg/h，以后每5 min增加2.5mg/h，直至理想状态，最大剂量15mg/h降压幅度不超过10 % -15%DBP 140mmHg 硝普钠0.5 g/kg/min，连续监测血压，血压降低不超过10-15%,分水岭脑梗死,原因：多发颅内外血管狭窄慎重降压过快过低脑组织灌注不足加重原有病情诱发新梗死,总结,总原则：个体化治疗基本原则积极、平稳控制过高血压避免降血压过低、过快严密监测血压降压宜慢