医院流程优化管理2.ppt

卫生部职业院长EMBA课程班（2006年12月广州）,大连医科大学管理学院陈绍福专家指导委员会委员全国中青年卫生管理学会副主任委员秘书长中国医院院长杂志副总编辑,五、医院服务流程优化,1.医院服务范畴,医院服务（SERVICE）：在医院的医疗服务过程中，以物质资源为基础，为提高病人效用所进行的创造价值的活动。1.满足病人效用。效用是病人从医疗服务中所得到的满足程度。医院服务是以事的处理为中心的，是满足病人效用的创造价值的活动。2.服务产品属性。病人对医疗服务的需求，在满足其核心利益的基础上，还要追求心理和精神上的满足。3.实物与服务关系。医疗服务是以药品、医疗设备为基础的服务产品。,医院服务属性,医院服务的本质是建立一个互信基础上的和谐的医患关系，它具有双重属性：1.服务过程的属性：由输入、过程、输出等一系列相互联系的活动组成；2.无形产品的属性：它是一种行为、一种表现、一项努力。医院服务对医院或医务人员而言，是一种体现。对病人而言，是一种体验。,医院服务标准,1.医疗服务的态度标准：医疗服务也是一种精神性服务，指的是对病人所表示的谦恭的、有效的关心程度。2.医疗服务的行为标准：就是对医疗服务行为的一种要求，既可窥见病人对服务理解的认知程度，也可以此来检查自己的服务表现。3.医疗服务的个性满足标准：要求事先了解病人的各种不同的需求问题，并且根据每个病人的技术性需求差别与心理性的需求差别来分别满足病人的个性需要。,医院服务特点,1.无形性。医疗服务主要以活动为中心，其产出是可以感受到的，但却无法触摸到。2.同一性。医疗服务的提供与消费是在同一地点和同一时间完成，病人既是医疗服务的接受者，同时也是参与者。3.不可储存性。医疗服务产品如果闲置，不能有效利用，就会丧失带来收益的机会。4.不可重复性。医院服务的结果产生之后，是一个不可逆的过程。,5.高度接触性。在医疗服务过程中，医务人员与病人接触的程度比较高。并且病人及其家属要求参与医疗服务过程。6.难以精确性。不同病人的需求与感受是不同的；不同医院的服务过程或标准也不同；病人对医疗服务的理解带有主观色彩，其感受难以定量化描述（常常用经历、信任、感觉和安全感描述），难以用数量化的指标和统一的标准度量医疗服务活动的绩效。,医院服务关键：第一接触,医院是高度接触的医疗服务作业系统。高度接触的活动要求医务人员必须具有较高的人际交往技能，因此，医院服务的关键在于“第一接触”。在医疗活动中，服务的水平和任务是不确定的，因为顾客决定服务的需求并在一定程度上决定服务本身。,医院服务关键时刻模型,医院服务的“第一接触”就是医院服务的关键时刻！,医院特殊的关键时刻,1.病人就医或不就医的关键时刻2.病人就医价值评判的关键时刻3.病人决定再就医的关键时刻,医院服务的有形展示,顾客A,顾客B,不可见组织与系统,无生命环境,接触员工或服务提供者,不可见的,可见的,顾客A得到的服务利益包,医院服务价值链构成要素,医院员工能力满意忠诚效率质量,医院顾客满意忠诚医院收入医院利润,口碑,个人需要,过去的经验,服务质量要素可靠性响应性保证性移情性有形性,预期服务（ES）,感知服务（PS）,感知服务质量1、超出质量ESPS（质量惊喜）2、满足期望ESPS（满意质量）3、低于期望ESPS（不可接受的质量）,医院感知服务质量,口碑,个人需要,过去经历,服务期望,服务感知,服务传递（包括之前和之后的接触）,对顾客的外部沟通,将感知转化为服务质量规范,管理层对于顾客期望的感知,顾客,医院,差距,服务质量差距模型,医院服务补救,医院服务补救是指医院为了重新赢得因服务失败而已经失去的顾客好感而作的努力。1.道歉非常好的态度，为重新赢得顾客好感的后续工作铺平道路。2.紧急复原迅速纠正错误，向顾客证明医院对顾客抱怨的重视。3.移情良好的把握顾客心中的失望，对愤怒的顾客表示理解，使其愤怒烟消云散。4.象征性赎罪以一种有形化的方式来对顾客进行补偿，如专家复诊或免费体检等。5.跟踪通过电话回访、口头询问等方式，检验顾客不满的缓解程度。,医院服务的发展,1.被动服务（坐堂医、求医）2.主动服务（以病人为中心）3.满意服务（满足）4.感动服务（惊喜）5.完美服务（感觉、感受、感情）,2.医院服务流程及改进,医院对就医病人的服务是有既定的流程的，就像工厂的生产线一样，有着固定的规律与规范，需要群策群力谋求对病人最好的服务效果。医院服务流程的建立与再造，可以进一步明确医院各科室各个岗位在服务过程中的“接点”、“接口”部位及其相关的职责，真正达到“增进顾客满意”、“提供快捷服务”目的。,医院服务流程的特点,1.服务流程主体：就医的病人。2.服务流程目的：不仅要规范、合理、科学，更要让病人感觉快捷、方便、舒适和满意，体现出人性化服务，也就是满足病人的需要，使病人就医体验满意并创造效用（方便、快捷、舒适、知晓、质优、价廉等），并给医院创造价值。3.服务流程内容：（1）病人就医的顺序；（4）接口服务的责任；（2）对病人服务措施；（5）病人体验得到的价值；（3）接点服务的责任；（6）医院服务得到的价值。,医院服务流程基础：服务机遇,医院服务机遇是指顾客与医院发生的各种接触的关键时刻。也可以理解为，医院的顾客与医院各种资源之间的相互作用。正是在这些接触行为中，服务机遇就发生了。服务机遇是医院获得服务竞争优势的关键，也是医院服务流程设计的基础。这就需要医院流程管理认真研究医院与顾客发生的每一个关键时刻，抓住每一个关键时刻，并赢得每一个关键时刻。,医院服务机遇模型,“服务机遇”产生在病人就医的流程中！,服务机遇,一般病人在医院就诊时的服务机遇过程,1.病人电话询问医院诊疗科室、医生、药品、设备、费用等信息；2.病人向医院有关科室或人员预约就医；3.病人进入医院大厅；4.导诊台、挂号室接待病人；5.病人开始排队等候；6.门诊医生问诊、诊察、开具检查单、填写门诊病志；7.病人交款、作检查、取药；8.病人如病情严重，需要办理住院手续；9.病房护士接待病人；10.病房医生检查、处置病人；,六、医院工作流程优化,1.医院工作流程,医院采用“过程管理模式”，对医院医疗服务体系的所有工作进行过程分析，设计出总流程。以科室分工为导向的医院，各个科室要在医院工作总流程的基础上，根据本科室工作任务与工作项目设计出本科室的工作流程，作为科室工作的作业指导规范，以保证科室的工作绩效。如果科室的工作流程不能对医疗服务绩效起到保证作用，就需要进行科室流程再造，期望籍此达成科室全面绩效提升的目标。,医院工作流程结构,一级流程图：医院级，即医院医疗服务的总体流程图。二级流程图：部门级，即医院职能科室的职能管理流程图。三级流程图：科室级，即科室具体工作的作业流程图。,医院工作流程特点,特征：科学的规范化、制度化、程序化。原因：第一，医院医疗服务工作中占9095比例是重复性工作；第二，医院的医疗服务技术工作和服务工作的结果是不可重复的。因此，医院这些不断重复的工作必须要有一个好的结果，要将医院工作流程管理的重点从“结果”前移到结果产生前的“过程”，使每个过程都要“做对的事情”。所以，医院工作流程必须做到程序化、标准化、规范化，使医院工作像一部高效运转的机器，为医院长远发展打造基础管理的平台。,案例：医院工作总流程设计,目前，国外医院管理普遍采用“过程管理模式”，使用“流程图”的方法，将医院的医疗服务过程关系（即过程的顺序、相互作用与接口）展开，识别医疗服务过程的内容，确定医疗服务过程运作和控制的准则和方法，对医疗服务过程进行管理，以实现医疗服务过程策划的结果和持续改进。,医院工作总流程图,这个流程图详细表述了病人在院前、院中、出院后三阶段的医疗服务工作流程。就医前的服务，主要为病人提供医疗咨询、预约、健康体检等工作；就医中的服务，要出色的完成与病人面对面的医疗技术和各种生活服务；就医后的服务，主要是对患者的健康情况进行跟踪了解。这个流程非常关注入院前和出院后潜在的医疗服务人群，争取将医院潜在的医疗服务人群变成显现的医疗服务人群，再通过院中的医疗服务将显现的医疗服务人群变成医院的“忠诚顾客”。,案例：医院工作体系过程分析,在医院里，医疗服务已经不是个体或者单项的医疗技术活动了，而是一个有机的、协调的、自成独立系统的工作整体。因此，医院要设计出医疗服务工作体系过程图，以充分表达了医院医疗服务产品实现的主程序、管理程序和支持系统的程序。医院医疗服务工作的主过程是指从病人一进入医院开始直至离开医院的全部过程，主要包括医院的急诊、门诊、住院、康复、离院等阶段医疗服务产品实现与不断改进的内容。在市场经济体制下，医院医疗服务的主程序已经扩展到院前和院后，目的是如何根据病人的需求，开展相适应的医疗服务，使病人获得满意。,医院医疗服务工作体系过程图,病人需求,门诊,急诊,住院,抢救,手术,护理,家政管理,出院,跟踪服务,人力资源管理、院内感染管理工作设施、工作环境、分供方控制,支持,质量方针、目标以及文件管理、内审、管理评审、质量改进管理,病人满意,医疗服务工作的管理程序是指为了医疗服务产品的实现与不断改进需要指挥管理的全部过程，主要包括各级管理职责、确定的方针目标、制定的管理文件、沟通、协调与控制以及质量改进、管理承诺等内容，做好医疗服务的指挥调度工作，以保证医疗服务的正确方向和实现经营效益。医疗服务工作的支持系统是指为了保证医疗服务产品的实现需要资源管理的全部过程，主要包括人力资源管理、工作设施的提供、工作环境的完善以及分供方的控制等内容，做到与医疗服务产品实现统一协调，确保医疗服务的正常运行和质量水平。,2.医院工作流程改进,医院工作流程图应该是环环相扣的，上一级别的流程图中的一个节点，到下一个级别可能就会演化为一张流程图。例如，在医院一级流程图总流程图中的门诊工作可能只是一个节点，在二级流程图中就是一个完整的门诊职能流程图，而其中的医生接诊工作节点在三级流程图中就是一个完整的门诊医生接诊流程图。,医院工作流程改进内容,1.内容精细2.体验得到3.责任清楚4.接口明确,5.时间快捷6.质量可靠7.成本降低8.服务满意,案例：医院常用流程图格式1,某科室某项工作流程表（主文档）,案例：医院常用的流程图格式2,责任部门或岗位,工作流程内容,流程需要的记录,七、医院诊疗流程优化,1.医院诊疗流程,医院对病人的疾病诊治建立“流程”，能够对医院的医疗行为起到约束作用，使医疗工作统一标准，规范操作行为，减少不必要的诊疗服务，保证医疗质量，防范或化解医疗风险，降低医疗费用，从而减轻病人的负担。,2.医院诊疗流程改进,重新构建“诊疗链”：2004年底，南京军区南京总医院率先在肺癌治疗领域动手，建立了“肺癌诊治中心”，由呼吸科、肿瘤科、介入科等多科室的专家组成治疗小组，目前已经为80多名患者提供了个性化治疗方案。目前已经出现冠心病、淋巴瘤、肝硬化、消化系肿瘤、高血压等疾病的联合专家门诊。事实上，医疗工作在临床各学科之间都有交叉，一站式“诊疗链”给病种诊疗提供了重新整合的模式，同时，各学科医务人员可以在一起，就患者病情进行讨论，互换视角，互相学习。而对病人来说，进入“诊疗链”，减少了周转在各科室之间的精力，专家研制的方案还会根据病人实际经济承受能力，提供合理化治疗。,八、医院临床路径管理,医院补偿机制,处方药治疗功能毒副作用,药,医,患,研制生产,指导使用,责任让渡,利益补偿,直接,间接,批零差价,财政补贴,保险支付,服务收费,（收支两条线）,（药品生产、销售纳税）,（参加保险）,（医疗服务）,（药品招标采购）,保,现行医院补偿机制缺陷,1.补偿渠道：国有医院是市场补偿远远大于财政补助（医院财政补助平均不到医院收入的10）。2.成本构成：技术劳务价值未充分体现。3.医药关系：医院“以药补医”（不是“以药养医”）弊端积重难返。,改革医疗服务收费制度,后付制,项目付费,预付制,总定额付费,单元服务付费,人次均付费床日均付费,标准病种定额付费,相对值付费点数法、系数法,医疗服务收费制度,我国按病种付费管理试点,我国正在积极试行“病种单元服务”预见性支付制度，将取代某些不必要的行政管理手段，有效的约束不必要的服务，控制不合理费用。在美国、德国等西方国家，病种收费制度中的病种数量已有几百种，几乎囊括了所有的已知病种。2004年下半年，卫生部选择30个病种（这30个病种约占总收入70）在7个省市（天津、辽宁、黑龙江、山东、河南、陕西、青海)开展按病种收费管理试点工作，探索经验，降低医药费用。争取510年完成医疗服务收费制度改革，促进医院转换补偿机制。,付费管理试点的病种,1甲状腺瘤2乳腺癌3急性阑尾炎4急性胆囊炎5胆石症6腹股沟疝7下肢静脉曲张8胃癌9结肠癌10食管癌,11前列腺增生症12股骨颈骨折13腰椎间盘突出症14子宫肌瘤15慢性扁桃体炎16鼻息肉17白内障18青光眼19自发性气胸20结核性胸膜炎,21室间隔缺损22剖宫产23平产24卵巢良性囊肿25精索静脉曲张26膀胱肿瘤27鞘膜积液28隐睾29胃十二指肠溃疡30甲亢,病种收费的做法,按照国际通行与我国特色相结合的疾病分类标准，确定不同类别的疾病治疗成本、费用水平。再根据不同地区、不同级别医院、物价水平等相关因素确定一定的系数，平均费用额与系数的乘积即是某地区治疗某种疾病的收费标准。例如，三甲医院的胃大部分切除术平均费用1.5万元，关节置换术平均费用为4.5万元，二者用每点1000元来表示，分别定为15点和45点。如果物价上涨10，那么，前者升为1.65万元，后者升为4.95万元。如果某城市经济水平和消费能力稍低，同为三甲医院做同类手术每点则可定为800元，则该城市上述手术费用，前者为1.2万元，后者为3.6万元。,病种收费医患双赢,按病种收费，医患双方一开始就非常清楚某一种疾病总的治疗费用，医院不能变着法子多收钱了。这样，医疗服务的价格放在明处，病人不会雾里看花，抱怨医疗服务项目繁杂、价格高、不透明了。拿着统一的治疗费用，病人可以对比各个医院的服务质量，选择最好的医院就诊。另外，在病种费用标准的框架下，医院能通过优质服务、提高疗效、节省费用、降低成本而得益；反之，服务质量差、延长疗效、滥用高价药，医院就会因为增加成本而出现亏损。同时，这也增大了医院活动的自主性，加大了医生的责任心，愿意挤掉不必要的服务项目，去寻找更经济、更有效、更适合病人的诊疗手段。,1.临床路径工作模式,面对日益高涨的医疗费用，各个国家都在想尽办法解决。不论是按病例计酬，或是总额预算，或是按人计酬等抑制费用的方法，都是20世纪末的产物。不论采用哪一种措施，抑制成本增长与有效地利用资源都是医院所关注的。目前，经过研究分析，只有“临床标准治疗路径”方法能达到资源整合、有效运用资源、节省成本、避免不必要的检查与药物、建立较佳的治疗组合、提高患者满意度、减少文书作业、减少人为疏失、提醒医疗记录完整性的目的。因此，“临床标准治疗路径”在医院的运用与推行将会扮演重要的管理角色，协助医院达到管理目标。,临床路径的来源,20世纪80年代，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（theNewEnglandMedicalCenter,NEMC）护士KarenZander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，大胆尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院的急救护理，其结果发现这种方式既可以缩短住院天数、节约护理费用，又可以达到预期的治疗效果。此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多医疗机构纷纷效仿，并不断发展逐渐成为贯彻CQI、节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPathways）。现在，美国大约有60%的医院已经开始应用临床途径。,临床路径含义,“临床路径”是由医院内有关科室的团队成员，根据某种疾病或某种手术方法制定的一种诊断、治疗、服务与管理的模式。它是让病人由住院一开始到出院都依据此标准模式接受治疗与服务，并且任何医师和护士都需按此模式进行。待病人的治疗路径完成后，医疗团队成员再根据临床标准治疗路径的结果，分析、评估及研讨每一个病人的差异，以避免下一个病人住院时再发生相同的差异或错误，以此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。,服务模式转变与团队医疗,单个病人面向多个部门,多个部门共同面向病人-整体医疗服务模式,临床路径治疗模式,“临床路径”是医院医疗服务的一种计划蓝图。它界定特定患者群在住院期间，在关键性的规范下，依序执行最佳的医疗服务模式。它可以用来计划、监测、输送、记录及评估各种不同的医疗服务方式，涵盖了医疗服务中间的成果及出院时的成果两大评估指标。,传统的医疗工作模式,传统的医疗模式是每一位临床医师都依据各自的路径进行临床工作，对同样的疾病通过不同的医师可能会产生不同的结果。如果要求医疗质量，只有通过质量管理委员会进行评估，这是一种同行评估，结果往往是漫无标准，谁都不服谁，这样的质量很难保证和有所改进。,临床路径工作模式,临床路径工作模式是医疗团队的所有人员共同参与，经过协商，统一意见，制定出一个标准的临床路径，要求大家依次标准路径来开展医疗服务工作，这样就都产生一个结果，由质量持续改进委员会依据标准路径进行监督、检查，并记录执行中所产生的变异，由于标准统一，有据可循，同时结果的改进也可量化，便于对比和考评。,临床路径的主要做法,选择特定的疾病群（选择服务量大且收入较多的以病例组合DRG分类的疾病群），制定“临床标准治疗路径”标准，具体包括住院期间医师处方的内容、临床治疗的途径、饮食的方式、护理、健康教育、出院后的追踪计划、出院后患者回医院就医的安排及联络等内容。通过“临床途径”的设立，可以控制医疗费用，缩短平均住院天日，加速工作效率，达到预期的治疗成果，提高患者满意度，维持高水平的医疗水准。,例如，针对特定疾病群（例如气喘病、心肌梗塞、白内障、人工关节置换、剖腹生产等）重新设计医疗服务流程，取名为“临床路径”。其目的是针对关键性的流程，去除繁琐步骤，缩短时间上的耽误，避免人为的错误。其内涵在于分清职责，沟通协调，建立评估指标，强化医疗服务系统的功能，并提高医疗质量。总之，“临床路径”目的是协助建立临床治疗最佳的途径与确定治疗过程的黄金时间，在最佳的时间提供检查与护理照顾的一种程序。它是通过建立标准流程不断地改善医疗品质，并有效的利用医疗资源。,2.临床路径的推行,医院设立在“临床路径”的同时，还设置“临床专业经理人”，构成一个“整合性的医疗服务体系”。“临床专业经理人”是实施“临床路径”的总干事，对内负责与各科室间的沟通协调工作，对外负责家属患者的病情说明、健康教育等工作。这是一种跨科室的医疗服务体系，针对特定疾病族群，背负全方位医疗服务的任务。最终的目的是统一住院前、住院中、出院后的整体性与持续性的医疗服务。“临床专业经理人”通常由已获得硕士学位的护理人员担任，需要具备丰富的临床经验及医院财务知识，并具备沟通协调、化解冲突、解决难题、果断处置及独立操作的能力。,1980年，美国在推行DRG时也以实施“临床路径”作为医疗服务的指标。甚至在更早的70年代，美国的医学院校也以“临床路径”方法当作教育的工具，促使医护人员清楚了解疾病的诊断与治疗过程，配合TQM的管理，“临床路径”改善了医疗质量。美国约翰霍普金斯大学附属医院在1996年选定120条“临床途径”，由全院30至40位护士担任“临床专业经理人”来推动。目前，美国近60的医院使用临床路径。,1996年，我国台湾省新竹医院有6条“临床途径”逐步实施，是台湾省市立医院实施此项制度的先锋。1996年，我国大陆四川大学华西医院最早引入临床路径，北京协和医院、解放军301医院、北京大学第三医院、湖南省儿童医院、中南大学湘雅医院、广东省人民医院、第三军医大学西南医院等医院也分别将临床路径应用在医疗管理、护理管理和药学及经营管理，病种多以外科手术疾病，比较单一。目前尚处于研究与应用的起步阶段。,国内应用临床路径成功案例,1.四川大学华西医院护理部：骨科关节镜手术病例2.北京协和医院：胆囊切除术、肺炎、充血性心衰、阴道分娩病例3.浙江嘉兴第二医院：胆囊切除术4.广东省人民医院：产科5.重庆第三军医大学西南医院：腰椎间盘突出,临床路径的优点,1.利用临床路径将医疗服务过程成本标准化。2.可以帮助医疗上预期的连续服务，并且避免忽略该做的工作。3.提高病人满意度。4.使医护人员可以将纯熟的技术延续，并使护理人员不需医师监督而执行共同的临床工作。5.有效的做好病床管理。6.整合医疗流程管理，有效重新运用资源。7.清楚工作职责与作业程序，减低人为的变异。,临床路径：医院管理工具,临床路径的产生过程需要医疗团队共同拟订，不断修订，在此之间在各个不同的专业领域达到共识，并共同遵守。这为医疗团队间的合作与经验交流整合带来莫大的利益，使得临床路径法被医疗界广为运用，产生的边际效益也是原因之一。临床路径是很好的质量管理工具。质量的建立与达成最主要是顾客要满意，医疗质量就是使患者满意。因此，如何提供一个稳定且具有质量的医疗服务就是医疗质量保证的要求。临床标准就是要达到患者满意，临床路径的设计就是综合许多管理手法达到目的。,临床路径：医院管理工具,临床路径实施的范围还包括会诊、检验、治疗、用药、饮食及健康教育等医疗活动。DRG制度普及后，它是医院控制成本一个良好的管理工具。由于临床路径的理论基础是将资源重新整合与分配，利用整合过程减少不必要的治疗项目，产生最佳的治疗组合，促成医疗人员的标准，因此，在标准化的推动过程以及CQI的改善执行，势必能提高医务人员的素质，减低临床疏忽的错误。