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营养支持治疗,三零六医院消化科,第一部分,能量及营养要素代谢,概述,营养要素：生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外源物质。营养要素由水、矿物质、碳水化合物、脂肪、蛋白质及维生素等六类组成。碳水化合物、脂肪、蛋白质为产热营养素。人体的热量消耗主要用于：维持基础代谢、食物的特殊动力作用、机体活动和生长发育等四个方面。,能量代谢,能量单位：国际上以焦耳(J)为单位表示，营养学上常采用卡(cal)换算1cal4.187J，1J0.239cal产热效能：1g碳水化合物=16.74kJ(4kcal)1g脂肪=37.66kJ(9kcal)g蛋白质=16.74kJ(4kcal)按供给能量来源配比：碳水化合物55-65脂肪20-30蛋白质10-15,基础代谢及基础代谢率,基础代谢（basalmetabolism,BM）:是指维持机体基本生命活动的热能消耗。即在无任何活动、全身肌肉松弛、消化系统处于静止状态情况下，用以维持体温、呼吸、心搏等所需的热能消耗。基础代谢率（basalmetabolismrate,BMR）:禁食相当时间(一般为14-16小时)后，在环境温度16-20和绝对安静卧姿的条件下，人体每小时每平方米体表面积所产生的热量。可以反映人体全身代谢基本状况。计算法：(1)基础代谢率%=(脉率+脉压差)-111(Gale)(2)基础代谢率%=0.75(脉率+脉压差0.74)-72(Read)(3)基础代谢率%=1.28(脉率+脉压差)-116(Kosa),基础代谢率,基础代谢率正常值：-10-+15%基础代谢率异常的临床意义：升高：甲状腺机能亢进，发热，心肺功能不全，嗜铬细胞瘤、肾上腺皮质功能亢进症、白血病、恶性肿瘤。降低：甲状腺机能减退症、恶病质、神经性厌食、肾上腺皮质机能减退症。基础代谢率的影响因素：体表面积、年龄、性别、内分泌、季节等。,能量需求,能量需求能量消耗总能量消耗(totalenergyexpenditure,TEE)包括以下几个部分：基础能量消耗(basalenergyexpenditure,BEE)或静息能量消耗(restingenergyexpenditure,REE)食物的生热效应(diet-inducedthermogenesis)又被称为食物的特殊动力作用(thermiceffectoffood,TEF)兼性生热作用(facultativethermogenesis)是由环境温度、进餐、情绪应激和其他因素变化而引起的能量消耗变化，占每日总能量消耗的10-15%。运动的生热效应(thethermiceffectofexercise):代表高于基础能量代谢水平的体力活动所产生的能量消耗。对一个中等活动强度的成人来说，运动的生热效应约占总能量需要的15-30%。,能量需求,基础能量消耗由于测定基础代谢率的条件极其严格，故临床上通常测定的是静息能量消耗。静息能量消耗REE一般较BEE高10%左右。REE可在全天24小时的任何时候测定。食物的生热效应:是指进食后数小时内发生的能量消耗增加的现象。摄入蛋白质、脂肪、碳水化合物分别增加24、4-5和6摄入普通膳食时，TEF约占每天能量消耗的10。Harris-Benedict多元回归公式男性BEE（kcal/d）=66.473+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE（kcal/d）=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756AW-体重(kg,以理想体重计算合理)；H-身高(cm)；A-年龄(岁)现代医学观点认为，每24小时平均消耗的能量比既往提出的要低。成人平均每天25-35kcal/kg。,不同人群不同情况对能量的需求,碳水化合物的组成,单糖(由3-7个碳原子构成)：葡萄糖、果糖、半乳糖等双糖：蔗糖、麦芽糖、乳糖等糖醇：单糖或双糖的重要衍生物。山梨醇和甘露醇亲水性强，常作为脱水剂。木糖醇的代谢不受胰岛素影响，作DM患者的甜味剂。麦芽糖醇可作为甜味剂，有防龋齿的作用。寡糖(由3-10个单糖聚合而成)：低聚果糖认为是水溶性膳食纤维，洋葱、大蒜、香蕉等食物中含量丰富，大豆低聚果糖：是肠道双歧杆菌的增殖因子。多糖(由较多糖分子组成)：淀粉：直链淀粉、支链淀粉、糖原。非淀粉多糖：纤维素、半纤维素、果胶及其它多糖。,碳水化合物的生理功能,供给和储存能量：中枢神经系统只能靠葡萄糖供能。构成组织和生命物质：主要以糖脂、糖蛋白和蛋白多糖的形式存在。节约蛋白质作用抗酮作用：当膳食中碳水化合物供应不足时，草酰乙酸供应相应减少，导致脂肪动员后产生的脂肪酸不能被彻底氧化。以产生酮血症和酮尿症。解毒作用：葡萄糖醛酸是体内重要的结合解毒剂。增强肠道功能,碳水化合物的吸收及转化,人体吸收的碳水化合物60%是淀粉。淀粉先转变为单糖(唾液、胰淀粉酶、小肠葡萄糖苷酶、蔗糖酶、麦芽糖酶、乳糖酶)才能被吸收。吸收的主要部位是小肠。葡萄糖吸收速度恒定，餐后30-60分钟达高峰。糖异生(非碳水化合物转变为葡萄糖的过程)非碳水化合物主要是乳酸、丙酮酸、甘油、丙酸盐和生糖氨基酸。糖异生的主要场所是肝脏。糖异生对依赖葡萄糖供能的组织(大脑、肾髓质、血细胞、视网膜等)维持其生理功能非常重要。,碳水化合物的使用,碳水化合物的代谢率：小儿0.210.63g/kg.h（515g/kg.d）成人0.250.5g/kg.h（612g/kg.d）1IU胰岛素/410g糖TPN时葡萄糖开始输注速度：儿童0.250.4g/kg.h成人从0.25g/kg.h开始外周静注葡萄糖不应超过10%，若超过15%需cvp。成人cvp输注葡萄糖浓度可至2530%。配成4050%，不很快廓清会引起细胞脱水。严格限液且需大量热卡时浓度最高可至50%（渗透压达2800mOsm/L）。,蛋白质的及组成,氨基酸是组成蛋白质的基本单位。必须氨基酸(EssentialAminoAcid,EAA)：有八种氨基酸在体内不能合成，必须从膳食中供给。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸应占到总供氮量的40%非必需氨基酸(non-EssentialAminoAcid,NEAA)：十二种。半必需氨基酸(conditionallyAminoAcid)：有些患者因疾病不能合成非必需氨基酸中某一氨基酸对肾功能衰竭的患者，组氨酸不能有效地合成肝衰和新生儿患者，酪氨酸和半胱氨酸合成减少支链氨基酸(BCAA):异亮氨酸、亮氨酸、缬氨酸蛋白质约含氮量16%，即1g氮=6.25g蛋白质,蛋白质的吸收、代谢及功能,蛋白质的吸收：参与消化的酶：胃蛋白酶、内肽酶、外肽酶、寡肽酶等吸收部位：小肠吸收形式：氨基酸及寡肽蛋白质的代谢：正常膳食正常人每日从尿中排出的氮12g完全不摄入蛋白或禁食一切食物时，每日仍随尿排氮2-4g蛋白质的功能：构成和修复组织调节生理功能：酶蛋白、免疫蛋白、收缩蛋白、转运蛋白、白蛋白、激素等供给能量：氨基酸脱氨基后生成-酮酸，可以直接或间接经三羧酸循环氧化分解，同时释放能量。,食物蛋白质的营养价值及来源,食物蛋白的营养价值：取决于其在体内的消化吸收率和利用率，利用率又取决于必需氨基酸的种类、数量和相互比例。动物性蛋白营养价值较高，尤以蛋和奶的营养价值更高。蛋白质互补作用：两种或两种食物蛋白质混合食用，其中所含的必需氨基酸取长补短，提高蛋白质利用率食物的属性越远越好搭配的食物种类越多越好食用时间越接近越好蛋白质的食物来源：大豆蛋白质含量：36-40蛋类：11-14肉类：15-22,蛋白质的摄入量,不同年龄、生理状态和活动强度所需蛋白质量不同。若非蛋白热不足，氨基酸将作为热量消耗。建议：非蛋白热/氮=150-200kcal/1g,脂类的组成及功能,脂类：是生物体内难溶于水而易溶于有机溶剂的有机物质的统称。脂类总量约占体重的10-20%，肥胖者可占30-60%。脂肪(甘油三酯)：占体内总脂量的95%，由脂肪酸和甘油组成。氧化供能：占总热能的20-40%。促进脂溶性维生素的吸收防止散热支持和保护内脏提供脂肪酸类脂(胆固醇、磷脂、糖脂)：占体内总脂量的5%维持正常生物膜的结构及功能胆固醇是体内合成类固醇激素、胆汁酸、维生素D的主要原料糖脂在脑髓和神经组织含量丰富,脂类的消化吸收,脂肪的消化与吸收：参与的酶：胰脂肪酶、肠脂肪酶吸收形式：脂肪酸、甘油三酯部位：小肠磷脂主要含于蛋黄、瘦肉、脑、肝脏和肾中，除动物性食物外，植物性食物以大豆含量最丰富，大豆磷脂在保护细胞膜、延缓衰老、降血脂、防治脂肪肝等方面具有良好作用。胆固醇主要来自肉类、肝、内脏、脑、蛋黄和奶油中。参与的酶：胆固醇脂酶吸收形式：游离胆固醇膳食中的脂类含脂肪丰富的食物：动物性食品和坚果类。牛羊肉含脂肪量比猪肉低很多。禽类一般含脂肪量较低。鱼类含脂肪量低，且其脂肪含不饱和脂肪酸多。坚果含脂肪量高，但其脂肪组成以亚油酸为主。,脂肪酸,按其链长短分类：短链脂肪酸：碳原子数2-5中链脂肪酸：碳原子数6-12长链脂肪酸：碳原子数14以上按结构形式分类：饱和脂肪酸不饱和脂肪酸不饱和脂肪酸对氧化作用和过氧化作用有防护能力。植物和鱼类的脂肪含不饱和脂肪酸的量高于畜、禽类。必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸。脂肪酸缺乏的临床表现：皮炎、脱发、伤口延期愈合、红细胞膜特征性改变等,脂类的使用,脂类的输注速度：由0.51g/kg.d起，每12天提高0.5g/kg，总量不超过34g/kg.d脂类点的输注时间4小时占总热卡的2040%，最好50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病),肠道外营养的中等适应症,大手术：7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养(如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等)中度应激：胃肠功能7-10天内不能恢复(如中度创伤或手术；30-5O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；神经系统创伤等）肠外瘘肠道炎性疾病妊娠剧吐或神经性厌食需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人：在治疗前7-l0天给予TPN。在7-10天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人炎性粘连性肠梗阻,肠道外营养的禁忌症,手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者无明确治疗目的，或已证实不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者（如癌肿已有广泛转伴恶液质的病人)心血管功能紊乱或严重代谢性紊乱期间需要控制或纠正者病人的胃肠道功能正常或可以适应肠内营养者原发病需立即进行急诊手术者预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者,肠道外营养输入途径,经外周静脉的肠道外营养(PPN)经中心静脉的肠道外营养(CPN)上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用，颈内静脉穿刺插管的并发症少，特别是右侧穿刺，导管很易从颈内静脉进入上腔静脉，故成功率高。锁骨下静脉插管一般可经锁骨上或锁骨下进行，成功率也较高经外周静脉至中心静脉的肠道外营养(PICC),肠外营养制剂,葡萄糖：10、25、50葡萄糖液。脂肪乳剂：长链脂肪乳剂(LCT）：含油酸、亚油酸、亚麻酸，由1620个碳原子构成碳链的三酸甘油脂。在营养支持中提供能量和必需脂肪酸。在代谢过程中需肉毒碱作为辅助因子才能进入细胞内的线粒体中。临床常用制剂为20、30Introlipid，每毫升供能分别为8.37、12.55kj。中链脂肪乳剂（MCT）：碳链由6-12个碳原子构成。其优点是不需肉毒碱参与而能迅速从血中清除并在肝细胞内氧化而生成酮体，为脑组织和肌组织提供能量。混合脂肪乳剂：由LCT与McT混合而成。如Lipfondine（力保肪宁）的混合比例为1:1。,肠外营养制剂,氨基酸：目前临床上常用的氨基酸制剂：7乐凡命注射液(Vamin）、85、114乐凡命注射液（Novamin）每1000m1含氮量分别为9.4、14、18g。电解质：10氯化钾、10氯化钠、10%葡萄糖酸钙、20硫酸镁、5碳酸氢钠溶液等。维生素：常用制剂有：水乐维他(Soluvit），含9种水溶性维生素；维他利匹特(Vitalipid），含4种脂溶性维生素；各种维生素含量均为日需要量。微量元素：安达美(Addamel含9种微量元素的日需要量。有机磷制剂甘油磷酸钠(glycophos)胰岛素(insulin）。,肠道外营养的监测项目,临床监测：中心静脉插管后监测：插入导管部位的皮肤应每天更换敷料，并用碘制剂作局部处理。液体平衡等监测：准时正确的输液速度，最好用输液泵。每2-7天测体重一次；测上臂中点周径及皮褶厚度，1次/2周，作血细胞检查，1次/2周。体温、脉搏一日四次，血压每天一次；记出入液量实验室监测：一般要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目。,肠道外营养支持的并发症,中心静脉置管、输液等技术问题所致：穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症，应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。以下情况应避免作锁骨下静脉穿刺全身肝素化或凝血机制有严重障碍者严重肺气肿病人胸廓畸形致解剖标志不清楚者作过颈部或胸部手术，改变解剖关系者,肠道外营养支持的并发症,感染：感染的原因是由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时无管操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，故应视为禁忌。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养。,肠道外营养支持的并发症,与输入高渗葡萄糖有关的并发症高血糖：如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重在调节好单位时间入量，并观察临床反应如有无利尿，查血、尿糖。低血糖：撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，所以这一类并发症的机会已明显减少。,肠道外营养支持的并发症,与输入高渗葡萄糖有关的并发症非酮性高渗性昏迷高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内，一方面细胞脱水，一方面造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。进行性脱水的结果使细胞受到进一步损害。首先是神经系统，易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。高渗状态并不少见，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生。,肠道外营养支持的并发症,与输入高渗葡萄糖有关的并发症肝脂肪变性：在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，也和营养不良本身有关，故近来学者多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。产生大量的CO2：加重肺负担消耗大量的02：尤其是败血症患者,肠道外营养支持的并发症,与输入氨基酸有关的并发症高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）和高血氨症：已少见。肝脏毒性反应：临床上常可发现TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。然而肝毒性反应多数是可逆的。肝功能不正常病人，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，由于苯核族氨基酸量大，可以改变血浆氨基酸谱，引起脑病。在这种情况下应输支链氨基酸溶液。谷氨酰氨外援性缺乏氨基酸配比不当所致并发症肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,肠道外营养支持的并发症,与输入脂肪乳有关的并发症必需脂肪酸缺乏脂肪超载综合征(脂肪最大用量3g/kgday，占总热量70%)应用脂肪乳剂的禁忌症-组织正常氧运输得不到保障时不宜应用糖尿病昏迷维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒急性肝坏死急性重症肝炎任何类型的休克,肠道外营养支持的并发症,电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。肝脏酶谱升高4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：热卡过高热氮比过高必需脂肪酸缺乏防腐剂的肝毒性胆汁淤积胆汁淤积、胆囊炎、胆泥、胆结石形成(直接胆红素34.2mol/L或以总胆酸为诊断标准)可用熊去氧胆酸治疗。,从肠道外营养过度到肠道内营养,长期肠道外营养可造成胃肠道功能衰退，所以从肠道外营养过渡到肠道内营养必须逐渐进行。分四个阶段：肠道外营养与管饲结合单纯管饲管饲与经口摄食结合正常肠内营养,基本原则：循序渐进,判断病人是否需要营养支持,计算每天BEE(2030kcal/kg/d),计算每天REE=BEE应激因素(1.02.0),每天所需热量=REE活动、发热素(升每度加5%),决定EN还是TPN,确定蛋白质需量=所需热量/1506.25(每给150kcal非蛋白热，需蛋白质热量25kcal),确定非蛋白热量=糖占60%+脂肪占40%(糖脂比6/4),计算胰岛素用量,确定电解质,通过监测，反复考虑，进一步调整,营养治疗的原则,肠道外营养支持实例,Eg:体重60kg小肠梗阻病人禁食期间能量:体重25-35Kcal/kg.d60kg30Kcal/kg=1800Kcal脂肪:能量30-50%。1g脂肪对应9Kcal热量。1800Kcal40%=720Kcal20%脂肪乳500ml=100g100g9=900Kcal糖:能量50-70%（总热量-脂肪能量）1g糖对应4Kcal热量。1800Kcal-900Kcal900Kcal900Kcal/4Kcal225g糖25葡萄糖900ml胰岛素：4-10g糖:1IU胰岛素胰岛素20-40IU,肠道外营养支持实例,蛋白质:临床上给的是复方氨基酸，肝病应该给支链AA，肾病有肾病AA蛋白:0.8-1.2g/kg.d氨卡比:氨基酸(g)=150-200:1蛋白(g)=氨基酸(g)6.251800/18010g氮10g氮6.2562.5g蛋白质8.5乐凡命750ml=63.75g蛋白质钠:4.5-9g/d高血压病人减量生理盐水500ml-1000ml或10氯化钠45-90ml钾:15%KCl30ml。应见尿补钾，低钾时酌情多补。维生素:水乐维他1支/d；维他利匹特1支/dMg:25%MgSO410ml/dCa:20%CaCl210ml/d或10%糖钙10ml/dP:格列福斯10ml微量元素:安达美(不含Mg)1支/d(10ml),老年人的营养支持,疾病及其营养代谢变化的特点生理功能和应激能力下降，加之吸收障碍、营养摄入不足，营养不良发生率较高。重要脏器功能减退，常合并慢性疾病。能量消耗降低，一般约下降20左右。对碳水化合物的代谢能力降低，糖耐量下降，易发生高糖血症。手术创伤、感染时，糖利用障碍，无氧酵解增加，乳酸积聚，易出现代谢性酸中毒。消化吸收功能障碍，对蛋白质、脂肪、糖的吸收减少，物质代谢转换率低，易发生负氮平衡。对脂肪廓清能力下降，补充脂肪易导致血脂升高。日照不足，食物中维生素D摄入低，钙吸收下降约50，骨密度降低，易发生骨质疏松症。,老年人的营养支持,营养支持原则首选肠内营养，若不能耐受或无法进行时才选用肠外营养。纠正老年人的营养不良不能操之过急，需逐步增加。同时积极治疗原发疾病。营养支持的实施要点肠内营养时尽可能口服，若口服饮食不及需要量的50，需给予管饲饮食。鼻饲应采用匀速滴入的方法，从低浓度、低剂量开始。肠内营养制剂选用平衡饮食，富含蛋白质、糖和少量脂肪，易于消化吸收的含纤维饮食。肠外营养支持常需限制液体摄入量。因此，选择中心静脉通路并输入高渗性液体较好。肠外营养液应配制成混合营养液输入，从低热量开始，可按25kcal(kg.d)，糖:脂比例2:1，氮0.16g(kg.d)给予。肝病病人应增加支链氨基酸的用量。同时供给足量的维生素、电解质及微量元素。,呼吸系统疾病的营养支持,降低碳水化合物的入量，输入碳水化合物适宜的速度5mg/kg.min。适量增加蛋白质的摄入量，改善呼吸肌的收缩力，增加通气功能，降低体内二氧化碳。氨基酸选择支链氨基酸丰富的复合氨基酸，改善呼吸中枢的调节功能。可增加脂肪供能，以减少呼吸负担因呼吸肌负担重，能量消化大，磷镁消耗增加。呼吸道感染、免疫力低下是维生素A缺乏对视觉影响外的主要表现。,心血管系统疾病的营养支持,禁烟、禁酒控制能量摄入，防止肥胖减少脂肪摄入，限制饱和脂肪酸，适当增加不饱和脂肪酸，减少胆固醇摄入。碳水化合物占总能量50-60%，除米面外，多吃杂粮。摄入适量的蛋白质0.8-1.0g/L。补充充足的维生素、矿物质、膳食纤维。患高血压病的病人时减少钠盐摄入。心衰时减轻心脏负荷，控制总能量；限制液体量，1000-1500ml/d。注意补充维生素B族及C；钾、钙、镁的平衡。,慢性肾功衰竭的营养支持,供能充足30-35kcal/kg.d。控制蛋白摄入0.4-0.8g/kg.d，注意必需氨基酸的补充。透析时增加蛋白质的摄入1.0-1.5g/kg.d。进水量应控制在前一日尿量增加500-800ml。钠供应量应根据肾功能、浮肿程度、血压、血钠水平而定，一般控制在3-5g/L。脂肪功能不超过30%。胆固醇摄入500ml时，稍限钾或不钾。预防高血磷应补充维生素B类、C和叶酸；维生素A和D不补。,糖尿病的营养支持,碳水化合物占总能量55-65%。蛋白质需要量1.0g/kg.d。肠内营养应提供食纤维2035g/d。微量营养素：抗氧化的维生素(维生素C、E、胡萝卜素等)、锌、铬、硒、钒等。动态监测血糖。营养支持的途径应首选肠内营养。肠内营养制剂中降低碳水化合物的入