心力衰竭的药物治疗指南及进展-心衰继续建议项目

2020/5/20,全国心衰学习班泉州,1,心衰药物治疗指南及其进展,福建医科大学附属协和医院福建省冠心病研究所洪华山,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,2,心衰指南,2001年ACC/AHA/2001年ESC心衰指南2002年中国慢性收缩性心衰治疗建议新西兰、澳大利亚等各国都发布心衰的指南，现在世界各国已经开始重视并进行标准正规的治疗，并取得良好的疗效。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,3,背景,世界各国加大对心衰的研究力度全国各大城市和各大医院相继成立了“心衰门诊”“心衰门诊”在协和医院开展了2年多，对病人进行正规标准治疗，收到很好效果，病人从大心脏变小心脏，生活质量明显提高。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,4,心力衰竭(心衰),心衰是由器质性或功能性心脏病引起心室充血或喷血能力损害而导致神经内分泌过度激活和进行性心室重构并由此形成恶性循环的复杂临床综合征。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,5,Howmanydrugsareenoughforheartfailure?2001,ACEIBlocker利尿剂地高辛醛固酮受体拮抗剂（安体舒通）,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,6,2005版药物进展,利尿剂ACEI/ARBBlocker(只能选三种之一：比索洛尔、卡维地洛和美托洛尔缓释片)醛固酮受体拮抗剂（安体舒通、依普利酮）地高辛（IIa）如果病人不适合应用ACEI/ARB,或Blocker可试用硝酸酯类和血管扩张剂,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,7,心力衰竭避免使用的药物2001,有症状心衰(NYHAII)应避免下列三类药物的使用：抗心律失常药（氨碘酮除外）钙拮抗剂（CCB，除氨氯地平外，PRAISE试）非甾体抗炎药（NSAIA，如消炎痛）尽量少用静脉用的正性肌力药,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,8,心力衰竭避免使用的药物2005,非甾体类抗炎药(NsAIDS)和昔布类(coxibs)，I类抗心律失常药钙拮抗剂(异搏定、地尔硫唑、短效二氢吡啶衍生物)三环类抗抑郁药皮质类固醇锂,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,9,基因模型,2000年,？,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,10,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,11,心室重构,是由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结构、功能和表型的变化。包括：心肌细胞:肥大、凋亡胚胎基因和蛋白的再表达心肌纤维细胞：增殖心肌细胞外基质(ECM)量和组成的变化,临床表现为：,心肌肌重、心室容量的增加和心室形状的改变(横径增加球状),Colucciws1998,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,12,心室重构(心室结构、功能的变化),心力衰竭发生发展的基础,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,13,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,14,心衰小结,神经激素过度激活左室进行性重构恶性循环（炎症、免疫、氧化、内皮？）,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,15,心衰治疗的策略,如何拮抗神经内分泌的过度激活？如何防止心室的重构？如何切断恶性循环？是当今心衰药物治疗的策略和重点！循证医学：双有效个体化标准规范治疗,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,16,心功能的分级,心功能的分级（NYHA，1928）I级活动不受限II级一般活动轻度受限（100米，上3层楼）III级活动明显受限，动则气促IV级平静时出现目前的心衰临床试验均NYHA心功能分级为依据,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,17,AHA/ACC2001心衰指南的心力衰竭4阶段分法,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,18,心功能的分期（AHA/ACC2001）,A阶段（心衰高危病人）B阶段无器质性心脏病和器质性心脏病心衰症状的高危病人无心衰症状Examples高血压MI史冠心病LV收缩功能失调糖尿病无症状性瓣膜病用心脏毒性药物家族性心肌病,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,19,心功能的分期（AHA/ACC2001）,C阶段心衰阶段D阶段有器质性心脏病难治性心衰，现/前有心衰的症状需要特殊的干预治疗如：已知的器质性病人接受最充分治疗后心脏病和气短、乏力如病人反复住院或没有运动耐量下降等症状特殊辅助治疗不能安全出院休息时仍有明显症状、,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,20,心功能分期（AHA/ACC2001Guideline）,StageCStageD器质性心脏病心衰史器质性心脏病或现有心衰症状难治性心衰需特殊干预治疗Examples已知的心脏病在最大限度的SOB、疲乏、医学治疗下，运动耐力下降休息状态下出现明显的症状,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,21,心衰4阶段分期的意义,（术语的改变：心力衰竭不叫充血性心力衰竭）是NYHA分级的补充，不是替代NYHA强调心衰的危险因素及其控制心衰防治防线前移早期干预和预防的重要性到出现心衰症状时，为期已晚，但有效，同时药物治疗有一定疗效，很多病人可逆转。心衰防治的方向：早干预、早发现、早预防、早治疗。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,22,心衰分阶段治疗方案,A阶段B阶段危险因素的控制A阶段的所有措施（如高血压、高血脂）ACEI（必要时）戒烟、酒BetaBlocker规则运动（必要时）ACEI（必要时）,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,23,心衰分阶段治疗方案,C阶段D阶段StageA的所有措施StageA、B、C的所有措施常规应用：机械辅助泵装置利尿剂心脏移植ACEI持续应用静脉用正性肌力药Betablocker住院治疗洋地黄限盐,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,24,治疗,缓解症状的治疗可改善血液动力学但并不能改善患者的长期预后和降低死亡率。治疗的目的治疗措施提高运动耐量病因治疗改善生活质量调节心衰的代偿机制防止心肌损害拮抗神经体液因子的激活进一步加重降低死亡率延长病人的生命,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,25,药物治疗2001,传统治疗：利尿、扩血管、强心（老3样）现代治疗：新5样利尿剂ACEI（心衰治疗的基石）受体阻滞剂（心衰治疗的里程碑）洋地黄制剂抗醛固酮,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,26,心衰治疗的历史演变,40年代60年代80年代,液体潴留,泵功能障碍,神经激素异常,洋地黄利尿剂,血管扩张剂,正性肌力药的应用,ACEI受体阻滞剂（抗醛固酮）,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,27,心衰药物的分类,2个基石：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）正确合理使用利尿剂1个里程碑：Beta受体阻滞剂1个原则：双有效（药物剂量）和个体化,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,28,治疗心衰药物分类,改善症状的药物：利尿剂洋地黄（地高辛）延长生命的药物：ACEIBeta受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂（螺内酯，依普利酮）,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,29,治疗心衰药物分类,快作用的药物利尿剂（数小时数天）慢作用的药物ACEI（13个月）Beta受体阻滞剂（13个月）醛固酮受体拮抗剂（13个月）地高辛（13周）,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,30,利尿剂,有水钠潴留病人的心衰“水灾”，因此首先要排涝，而最为有效作用最快的是利尿剂。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,31,利尿剂在心衰的临床实验,短期中期远期改善体液储留改善心脏功能无症状、和运动利尿剂对心衰耐力的发病率和死率影响未知。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,32,利尿剂注意事项,1利尿剂减轻症状(呼吸困难、水肿)最快，数小时-数天而其他3类则需数周数月才能有明显的效果。2利尿剂在治疗心衰中是唯一能适当控制心衰体液储留的药物。3利尿剂不能单独用于治疗心衰,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,33,利尿剂注意事项,4利尿剂的最佳应用是成功治疗心衰的基石(cornerstone)。利尿剂剂量不足，将引起体液储留，从而减少ACEI的作用和增加受体阻滞剂治疗的危险性；利尿剂剂量过大，可能导致应用ACEI和血管扩张剂增加低血压和ACEI及AT1受体拮抗剂增加肾功能不全的危险性。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,34,用利尿剂的注意事项,5密切监测尿量、体重、血K等电解质称体重：体重增加1kg1升体液储留早餐前、穿相同的衣服称，开始用利尿剂时体重应减少0.5-1kg,天天记尿量：每天尿量增加5001000ml,达目标剂量（解除心衰症状和体征）限盐：30ml/min2基线血钾5.0mEq/L的患者，不应当使用醛固酮拮抗剂3建议螺内酯和依普利酮的起始剂量分别为12.5mg和25mg，然后螺内酯的剂量可以增加到25mg，依普利酮的剂量可增加到50mg,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,51,05心衰指南,4高钾血症的危险随着联合应用大剂量ACEI（卡托普利75mg/d，依钠普利或赖诺普利10mg/d）而增高5应避免使用非类固醇类类抗炎药和COX-2抑制剂6应当停止或减少补钾7需要密切监测血清钾，开始治疗后1周内应当每3天检查一次钾水平和肾功能，前3个月至少每月检测一次8应当即刻评估腹泻或脱水的其他原因,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,52,ACEIARB醛固酮受体拮抗剂？,还没有充分证明ACEI，ARB和醛固酮拮抗剂联合应用的安全性，因此，不主张这种联合应用。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,53,洋地黄,轻中度心衰病人应用13月的地高辛：能改善症状生活质量运动耐力但长期应用25年对病死率无影响,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,54,洋地黄,Na-KATPase抑制剂心肌细胞非心肌细胞正性肌力作用迷走神经的传入纤维肾增加压力感受器的敏感性肾小管钠的重吸收导致CNS的交感N传出减少抑制肾脏分泌肾素,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,55,洋地黄,常用药物：地高辛适应症：没有禁忌症的各种心衰。禁忌症：1急性心梗伴心衰，（除合并房颤或心脏扩大）2肺心病伴急性呼衰，易导致心律失常3二尖瓣狭窄伴窦率者，加重肺瘀血，使症状恶化4肥厚型心肌病引起的舒张性心衰，（除非伴房颤，洋地黄用于减慢心率）5明显的窦性心动过缓6明显房室传导阻滞,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,56,洋地黄,用法：联合应用：ACEI受体阻滞剂利尿剂维持量法：0.25mgqdx7,可达血药稳态浓度（T1/2、=1.6D），0.125mg-0.25mgQD地高辛血药浓度的测定，在心衰病人中的血药浓度和治疗效果之间几无联系，在心衰治疗过程中，大剂量的地高辛可能没有小剂量的效果好。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,57,洋地黄制剂治疗的危险性,危险性、副作用与剂量相关，大剂量易引起副作用和中毒；常见的副作用：1心律失常：室早，二联律最为多见；快速型心律失常伴房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性改变；洋地黄可引起STT改变，但不能据此诊断洋地黄中毒。2消化道症状：食欲不振，恶心、呕吐3神经系统症状：视力模糊、黄视、倦怠；十分少见,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,58,2005地高辛,2001年指南以来没有应用洋地黄的新资料和试验，但从安全和有效性而言，洋地黄还不能于ACEI、ARB、醛固酮这样的药物比拟，临床试验显示危险与收益比率很窄（尤其应用于老年患者时），洋地黄毒甙的建议级别从类变为a类。根据目前有限的资料，建议达到血浆药物浓度的地高辛剂量为0.51.0ng/mL，并且多数保守观点认为地高辛浓度1.0ng/mL并不会提高治疗效果。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,59,小结,心衰是各种心脏病引起的神经激素（细胞炎症因子的）过度激活，导致左室的进行性重构，它们互相之间又形成恶性循环而引起症状性综合征。治疗采用以拮抗神经内分泌激活的药物以降低死亡率并延长生命,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,60,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,61,心衰药物的治疗,剂量一般不变的药物地高辛:0.125mgqd醛固酮受体拮抗剂:螺内酯20mgqd需要逐步加量的药物ACEI受体阻滞剂需要根据病情调整剂量的药物利尿剂一定要遵循：双有效个体化原则,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,62,降低危险因素，病人和家庭健康教育,控制高血压、糖尿病、高脂血症；某些病人可使用ACEI和ARB,所有病人使用ACEI/ARB;选择性应用受体阻滞剂,所有病人应用AECIBeta受体阻滞剂,限钠饮食、利尿剂和地高辛,如有LBBB，心脏再同步起博治疗,血管再建手术，二尖瓣外科治疗,考虑多学科治疗,醛固酮受体拮抗剂,正性肌力药,左室辅助泵，心脏移植,住院治疗,心功能I级NYHAI,心功能,心功能=II级NYHA=II,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,63,心脏移植的绝对适应证,由于心力衰竭导致的血流动力学障碍难治性心源性休克依赖静脉内强心支持来维持足够的器官灌注VO2峰值15ml/kg/min（或预期值的55）同时没有其他适应证简言之：心衰病人心功能IIIIV级，经标准正规治疗无效的可行心脏移植。,2020/5/20,全国心衰学习班泉州,66,05“否定”的药物,队列研究中显示前景并且收录在本指南2001年修订版的几个药物（血管肽酶抑制剂、细胞因子拮抗剂、内皮