咳嗽及其治疗

咳嗽及其治疗,咳嗽是常见症状之一，是求医的重要原因。有急性与慢性咳嗽，有非感染性咳嗽和感染性咳嗽，感染性咳嗽大多与病毒和/或细菌感染有关，偶有原虫感染引起（感染原、过敏原、刺激源）,一、儿科咳嗽常见的原因,过敏性咳嗽：咳嗽变异性哮喘、哮喘、过敏性鼻炎细菌感染：反复呼吸道感染、迁延性慢性肺炎、右肺中叶综合征、吸入性肺炎、异物性肺炎、鼻窦支气管炎，呼吸道感染时不系统不彻底的治疗、慢性鼻炎后鼻孔滴流、支气管内膜结核等,病毒感染：CMV肺炎、腺病毒肺炎、复发的RSV感染、C病毒肺炎、EB病毒肺炎、疱疹病毒脑炎时的肺部合并症等。寄生虫感染：嗜伊红细胞增多症维生素缺乏症：维生素A缺乏症结核：支气管内膜结核肿瘤：支气管腺瘤,急性咳嗽,多为感染性咳嗽,慢性咳嗽(顽咳)的定义,指咳嗽症状持续3周至1个月以上，经常规治疗效果不佳且病因未明者咳嗽是现有的唯一症状无咯血，有痰或无痰否认慢性呼吸道疾病史胸片正常,慢性咳嗽,美国(1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医,呼吸科门诊中占10%-36%不吸烟者慢性咳嗽发病率1423平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师平均每个病人做过8.5次检查,鼻后滴流综合征(PNDS)咳嗽变异性哮喘(CVA)胃食道反流(GER)嗜酸粒细胞性气管炎(EB),CommonCausesofChronicCough,PostnasaldripSyndrome(PNDS)Asthma-CoughVariantAsthma(CVA)Gastroesophagealreflux(GER)EosinophBronchitfis（EB）TransientairwayhyperresponsivenessMedication-related-ACEISmokingandotherenvironmentalirritants,二、咳嗽的生理、病理生理及其他,咳嗽可以分为干咳、痰咳，也可分为急性、慢性，过敏性咳嗽等。咳嗽可以伴随发热、痰血、胸痛等等。这些不同的特点，可部分提示咳嗽的原因,咳嗽的过程,短促的吸气，接着声门立即关闭，同时膈肌下降，继而呼吸机和膈肌快速收缩，使肺内压急骤增高，然后声门突然张开，肺内高压空气喷射而出，并冲击狭窄的声门裂隙，爆发出特别的声音，即咳嗽,咳嗽的时相,吸气相：先快速深吸气，容量200300ml关声门：紧即关闭声门0.2秒压气道：膈肌松弛，腹肌、肋间肌收缩，使胸腔正压达100300mmHg呼气相：最大用力呼气峰值3050m/秒,咳嗽的作用,反射性保护机制能清除痰液或异物保持气道清洁通畅阻止气道感染扩散,咳嗽的程度,轻度:不太频繁,不必镇咳重度:持久顽固,影响睡眠,体力虚弱心灰痛楚,有并发症,宜祛痰药,咳嗽的性质,干咳或刺激性咳嗽可见于慢性喉炎、喉部肿瘤、气管炎、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、及外耳道刺激湿性或多痰的咳嗽则见于支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺寄生虫或肺结核,咳嗽的节律,单声咳嗽多见于喉炎、气管炎、肺炎、早期肺结核等阵发或痉挛性咳嗽多见于异物吸入、百日咳、哮喘、支气管内膜结核及支气管肿瘤等,咳嗽的时间,晨间咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎及支气管扩张患者夜间咳嗽则多见于肺结核及心力衰竭患者,咳嗽的声音,短促轻咳、咳而不爽者多见于干性胸膜炎、肺炎犬吠样咳嗽多见于喉头疾患、声带水肿、气管异物或气管受压嘶哑性咳嗽多见于声带炎症如喉炎、喉结核、声带肿瘤、喉反神经受压等,体姿的改变、年龄、性别、职业、环境以及伴发症状等，都与咳嗽的诊断有关,咳嗽是保护反射,咳嗽反射涉及5个环节1、感受器:慢适应牵张感受器将冲动传至咳嗽中枢快适应牵张感受器引起咳嗽C纤维末梢传递化学刺激引起咳嗽2、传入神经(迷走)将感受器兴奋传入延髓咳嗽中枢3、咳嗽中枢调节咳嗽反射4、传出神经支配喉下、膈神经5、呼吸肌咳嗽效应器官完成咳嗽反射,咳嗽的排泄物痰粘液,含酸性糖蛋白，其分子依靠双硫键、氢键、钙离子键等交叉连接形成凝胶网,痰液的粘稠度,含糖蛋白愈多，粘稠度愈粘含钙离子愈高，粘稠度愈高含DNA愈多，粘稠度提高当PH值偏酸，粘稠度就高,痰对病人的不利影响,痰在气道久留，水分渐失变稠形成痰栓痰刺激气道感受器传入神经而加重咳嗽痰在气道多而久，病菌孳生，加重感染痰、咳、喘加重，形成恶性循环，影响生活,三、咳嗽的药物治疗,咳嗽药的分类1、改善刺激咳嗽感受器的药物多为粘液促动剂N-乙酰半胱氨酸（富露施）、巯乙磺酸钠、羧甲半胱氨酸、息可宁、美可、沐舒坦、氯化铵、溴已新、双苯哌丙酮、安嗽灵、碘化钾、愈创木酚甘油醚、半胱甲酯、槲皮素等,2、增加传入神经阈值的药物局部麻醉剂苯佐拉酯（退咳）、二苯哌丙烷（醇）、双氧异丙嗪（克咳敏）、嗽拉明、哌乙恶唑、利多卡因等,3、增加咳嗽中枢阈值的药物镇咳药吗啡、可待因、咳必清、氯哌啶、苯哌丙烷、咳吗宁、奥昔拉定、易咳嗪、等26种以上4、增加传出神经阈值的药物吸入支扩剂B2激动剂、M受体阻断剂5、减弱呼吸肌收缩强度的药物神经肌肉阻断剂机械通气,粘液促动剂的类别,（mucokineticdrugs）纤毛激动剂、清洁剂、稀释剂、祛痰剂、液化剂、水合制剂、粘液活动剂、粘液溶解剂、粘液改良剂、粘液调节剂、促粘液分泌溶解剂、表面活性物质制剂、湿化剂,粘液促动药的作用,降低痰粘稠度促使痰液变稀加速纤毛运动改善痰液运转,祛痰的作用,祛痰能间接起到镇咳、平喘作用有利于控制感染是对症治疗重要措施之一与病因疗法相辅相成，应予重视,祛痰的影响因素,痰量纤毛运动状况粘膜表面的凝胶层与水样层之比值,祛痰药的分类,恶心、刺激性祛痰药粘液调节性祛痰药粘液溶解性祛痰药,恶心、刺激性祛痰药,口服后刺激胃粘膜而产生轻微恶心通过胃肺迷走反射，促使腺体分泌使痰液变稀，可减轻咳嗽祛痰作用温和如氯化铵、碘化钾、愈创木酚甘油醚及中药拮梗、远志、天南星等,刺激性祛痰药,1、挥发性、对气道粘膜产生温和的刺激，促使粘膜充血，改善局部循环2、温热蒸气能湿润气道，痰稀易祛，有消毒防腐作用，雾化吸入防止烫伤，药液过浓出现刺激粘膜症状如桉叶油、安息香酊等,粘液调节性祛痰药,作用于气管的粘液产生细胞，促其分泌粘滞性低的分泌物，使呼吸道分泌物流变性恢复正常。如溴已新、羧甲基半胱氨酸,粘液溶解性祛痰药,N乙酰半胱氨酸（NAC）的作用机理1、药物分子中的巯基（-SH）能使痰中粘蛋白的硫基S-S键断裂，使粘蛋白分解，降低痰液的粘稠性，使痰易于咳出而改善症状，这是它的直接祛痰作用(6080)硫基（S-S）变巯基（-SH）使双硫键断裂,粘液的三维结构,粘液多糖和粘蛋白的三维结构,N-乙酰半胱氨酸（NAC，富露施）分子结构,巯基,1、N-乙酰半胱氨酸直接的粘液溶解作用,N-乙酰半胱氨酸通过分解粘蛋白复合物、核酸，将脓性成分和其它分泌物从粘稠变为稀薄而发挥强烈的粘液溶解作用,2、通过表面活性物质激活蛋白水解酶，裂解S-S键，有间接祛痰作用3、促使气道腺体：浆液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度4、增加粘膜上皮纤毛清除力，提高痰液的排除量,N-乙酰半胱氨酸增加肺泡表面活性剂的分泌,N-乙酰半胱氨酸可增加肺泡上皮II型细胞分泌肺泡表面活性剂（用电子显微镜对肺标本作记录），2、肺泡表面活性物质激活蛋白水解酶，裂解S-S键，有间接祛痰作用G.C.Mertoetal.AlveolarsurfactantinlungsofoperatedpatientedpatientsafteracetylcysteinetreatmentEur.J.Resp.Dis.,61,Supp;.111:160-161,1980,II型肺泡细胞分泌表面活性物质扫描电镜8，300,N-乙酰半胱氨酸全面改善呼吸道廓清能力,3、支气管腺体：浆液腺、粘液腺分泌增加，降低痰粘稠度,4、N-乙酰半胱氨酸调节浆液及粘液分泌，使粘液生化特性正常化，增加溶胶层深度和纤毛活动空间,在N-乙酰-L-半胱氨酸使用之后用电子显微镜观察表明:粘液直接从杯状细胞释放，N-乙酰-L-半胱氨酸诱发杯状细胞中的高尔基体合成（SyntesisofGolgiappara-tum）和使内质网变成颗粒状，表明增加了分泌活动(Lravani，1978),扫描电镜12，000,溶胶层,凝胶层,4、N-乙酰半胱氨酸水解痰液有利纤毛运动提高了纤毛清除率,在健康机体内，纤毛清除率是慢的，与基础清除率比较，N-乙酰-L-半胱氨酸能使其增加35（放射喷雾法，radioaerosolicmethod）(Todisco，1985)在患有超分泌支气管炎且粘膜纤毛运输减少的吸烟者中，N-乙酰-L-半胱氨酸可显著增加粘膜纤毛的清除力（Teflondisksmethod）(Olivier;1985),扫描电镜12，000,溶胶层中的纤毛上皮,4、细菌毒素诱导纤毛运动障碍,粘液纤毛的正常排痰