胰腺讲课t

,胰腺超声诊断 罗鸿昌,第一节 胰腺超声解剖概要一、胰腺的形态、大小、位置、分部及毗邻（一）胰腺的大小、位置胰腺位于腹膜后，是无包膜的腹膜后器官。 长约1225cm， 宽约34cm， 厚约1.52.5cm， 重约60100g。,胰腺大小随年龄而增加，50岁以后逐渐 萎缩。 胰腺紧贴腹后壁，在正中线横跨第1-2 腰椎前方。 体表投影上缘相当于脐上10cm，下缘脐 上5cm。,（二）胰腺分部及毗邻 1.头部 胰头位于腹部正中线的右侧，十二指肠环内。 右侧邻十二指肠降部，下邻十二指肠水平部。胰头右前方为胆囊，后方与下腔静脉、右肾相邻。,胰头上缘邻门静脉及肝动脉。胆总管位于胰头后外侧面的沟内，或穿过胰头实质走向右下方，开口于十二指肠降部。胰头下部向左下方突出为钩突，其一部分绕到肠系膜上动、静脉的右后方。,2.颈部 胰颈位于正中线偏右侧。肠系膜上静脉穿行于胰颈后面的浅沟内，并与脾静脉汇合成门静脉的起始部。,3.体部 胰体位于正中线左侧，在腹腔干的正下方。其前方由网膜囊后壁的腹膜覆盖，并与胃后壁相邻。正常情况下，网膜囊不易显示，在胰腺炎或外伤破裂时，胰液、渗液或血液等积聚在网膜囊内可显示。 后面由右向左与腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾等相邻。脾静脉紧贴胰体后面，由左向右与左肾静脉伴行。,4.尾部 胰体向左上方延伸，逐渐形成胰尾。其位置变异较大，多可达脾门。脾动脉和下方的脾静脉共同走行于胰尾上缘的深面，直达脾门。,二、胰腺的分型 Weill根据对胰腺上腹部横断面扫查所获得的超声图像，将胰腺分为腊肠型23%、哑铃型33%、蝌蚪型44%。,三、胰管 主胰管起自胰尾，向右贯穿胰体，在胰头向后下到达钩突，然后横行向右，通常与胆总管汇合，并经Vater壶腹部共同或者单独开口于十二指肠降部的乳头。 主胰管内径：23mm，到老年期可达 67mm。副胰管：短小且细，局限于胰头部，单独开口 于小乳头。,四、胰腺血管及淋巴管 胰腺血液主要由胰十二指肠上、下动脉和脾动脉的分支供应。 胰腺淋巴回流：由胰腺周围和脾门淋巴结等汇入腹腔动脉、肠系膜上动脉和腹主动脉等处的淋巴结。,第二节 检查方法一、检查前的准备 检查前禁食八小时以上，当天上午空腹检查。 除胃大部切除病例外，可饮水500800ml或口服胃充盈剂后，显示胰腺。,二、体位（一）仰卧位 最常用和首选的体位。患者深吸气，通过下移的肝左叶扫查胰腺。 经左侧脾区冠状断面扫查，可观察胰尾。（二）侧卧位 饮水后向左侧或右侧侧卧位，便于显示胰尾和胰头。,（三）、半卧位或坐位 肝脏下移，作为透声窗，并推移含气的横结肠，显示胰腺。（四）、直立位 可使肝脏明显下移，结合饮水显示胰腺的效果更好。特别适用于肝左叶小的患者。（五）、俯卧位 从背部经左肾显示胰尾，也可结合饮水法检查胰尾。,三、设备（一）仪器与探头 首选线阵、凸阵或扇形实时灰阶或彩色多普勒超声诊断仪。 探头频率：成人 3.5MHz 肥胖者 2.5MHz 消瘦者和儿童 5MHz,（二）仪器调节 除过度肥胖者外，通常选择中聚焦或动态聚焦，使探头的聚焦保持在相应的胰腺水平。,四、扫查断面（一）上腹部横断或斜断扫查胰腺纵轴或长轴断面（二）上腹部纵断扫查胰腺横轴断面,（三）其他断面途径1、右侧卧位，沿左侧810肋间扫查， 经脾脏显示胰尾。2、仰卧位，于左肋部作冠状断面扫查， 经脾脏和左肾显示胰尾。3、俯卧位，经左肾纵断扫查可显示胰尾。,五、胰腺大小及胰管的测量方法 沿胰腺长轴扫查测量胰腺各部的前后径（厚度） 下腔静脉前方胰头 肠系膜上动脉胰体 脊柱左侧前方胰尾 由于各部分主胰管的走向不一致，测量胰管时，应采用探头与前腹壁垂直的横断扫查胰腺方法。,第三节 正常声像图表现一、胰腺标准断面 胰腺长轴断面、胰头横轴断面、胰颈横轴断面、胰体横轴断面、胰尾断面。,二、正常胰腺声像图表现 正常胰腺轮廓光滑而整齐。实质呈均匀的点状回声。回声强度比同一深度的肝脏回声略高，少数回声相当，或略低。 老年人和肥胖者由于胰腺纤维组织增生及脂肪浸润等原因，引起胰腺回声增强。,三、胰腺实用正常值_ 正常 可疑 异常胰头 2.6cm胰体、尾 2.1cm_有学者认为：正常成人胰头前后径3cm 胰体、胰尾2.5cm,胰腺病变的特征1.胰腺固定于后腹膜不能移动，上腹顿挫伤时受挤 压的机会最大。2.网膜囊位于胰腺前方，胰腺外伤或急性胰腺炎时 出血或渗液多集聚于囊内，可形成脓肿或胰腺囊 肿。3.胰腺周围重要血管多，易受到肿瘤侵蚀，是胰腺 肿瘤切除率低的重要因素。4.腹腔神经丛位于胰体后方深面，胰腺炎，肿瘤可 刺激或压迫该神经丛而引起背部疼痛。,胰腺及胰周肿块,先天性：单纯性、多囊性、皮样囊肿 真性囊肿 后天性：储留性、寄生虫性、增殖性囊性肿块 炎症性：急、慢性胰腺炎 假性囊肿 外伤性：上腹挫伤、手术后 特发性：找不到明显原因 炎症性：急性胰腺炎、局限性胰腺炎实质性 功能性胰岛肿瘤肿 块 良性肿瘤 无功能性胰岛肿瘤 恶性肿瘤：胰腺癌、壶腹癌,第四节 胰腺疾病各论 胰腺先天性病变1.环状胰腺 环状胰腺是胰头的胰腺组织于watt壶腹以上呈环状或钳状压迫十二指肠降部的先天性畸型。,2.胰腺异位 胰腺组织位于正常部位以外，如：胃壁内等。,胰腺囊性病变（一）真性囊肿 1、先天性囊肿（由于发育异常导致） (1)胰腺实质内单发或多发无回声区， 后方声增强。 (2)若囊肿小于波长，表现为胰腺实 质回声增强而不均匀(部分容积效 应)。 (3)多囊胰：伴有多囊肝及多囊肾。,2、储留性囊肿（由炎症、结石、外伤等原因 引起胰管梗阻，胰液储留形成） 胰腺实质内由典型的无回声囊肿，可与扩张胰管相通，可伴有慢性胰腺炎表现。3、增殖性囊肿(胰腺囊腺瘤与囊腺癌）4、寄生虫性囊肿（包虫囊肿） 胰腺内厚壁无回声区，部分可有子囊等。,其他囊性病变 胰腺囊性纤维症：胰腺可变小或完全萎缩，胰腺部分被脂肪组织取代，表现为弥漫性高回声。 胰腺动静脉畸型等。,（二）假性囊肿 成人假性囊肿继发于胰腺炎，儿童主要由于胰腺损伤。 临床表现(1)上腹包块 (2)周围器官症状 (3)消耗症状 超声表现：大多数表现为典型的无回声，若囊内有坏死组织或合并出血、感染时，可出现点状或块状低、中强度回声，有时存在结石。,急性胰腺炎并发假性囊肿最早在发病后2周，早期囊壁显示不清，46周显示清晰。520%囊肿可自行消失，还可发生自发性破裂。,（三）胰腺囊腺瘤与囊腺癌 由导管上皮增殖发生，好发于胰体、胰尾。以中年多见，女性多于男性。 1、微囊肿性浆液性囊腺瘤 囊内无乳头形成，无恶变倾向。 2、巨囊肿性粘液性囊腺瘤 3、胰腺囊腺癌,超声表现：1、微囊肿性囊腺瘤 胰体尾部蜂窝状多囊结构，囊肿50%），胰体和胰尾约占1/4，其余为弥漫性胰腺癌。,胰腺癌最常见为胰管上皮细胞的腺癌，其次为腺泡细胞癌和胰岛细胞癌等。 胰腺癌可产生对周围脏器压迫、浸润及转移等征象。,胰腺癌超声表现（直接征象）_ 局限性胰腺癌 小胰腺癌(2cm) 全胰腺癌 _胰腺大小 局限性肿大 无太大变化 弥漫性肿大胰腺形态 结节状或不规则 无变化 形态失常癌肿轮廓 轮廓向外突起 轮廓光滑 轮廓不规则癌肿边缘 边缘不规则、较 边缘规则 边缘凹凸不平 清晰癌肿内部 多数为低回声、 均匀低回声 粗大的点状回 回声 可伴有强回声或 声 无回声癌肿血流 肿块内可见血流 血流稍增多 全胰腺血流丰 周边受压血管绕 富 行后方回声 常有衰减 无衰减 少许衰减,胰腺癌间接征象：（1）胆管扩张：由于癌肿压迫。（2）主胰管变化：压迫主胰管，引起主胰管均匀或串珠状扩张。有的胰管可被癌肿截断。若合并胆管扩张，呈“双管扩张”。（3）胰周围血管和脏器受压、转移等：引起下腔静脉、门静脉、肠系膜上静脉受压、移位及闭塞。（4）淋巴结转移现象,鉴别诊断：（1）胰岛细胞瘤：症状、回声、部位、伴发表现、血流。（2）胰腺囊腺瘤、囊腺癌（3）胰腺囊肿（4）胰腺出血、脓肿：动态变化。,（5）慢性胰腺炎（6）壶